Apikal Rezeksiyon (Kök Ucu Tedavisi) Nedir? Nasıl Yapılır?

Apikal Rezeksiyonun Tanımı ve Kanal Tedavisindeki Yeri

Apikal rezeksiyon, diş kökünün enfekte ucunun cerrahi olarak kesilip çıkarılması ve kanalın bu uçtan özel bir dolguyla kapatılmasıdır. Halk arasında kök ucu tedavisi ya da kök ucu ameliyatı olarak da bilinir. "Apikal" dişin kök ucunu, yani apeksini, "rezeksiyon" ise cerrahi olarak kesip çıkarmayı anlatır.

Kanal tedavisi, enfekte bir dişi ağızda tutmanın yaygın ve güvenilir yollarından biridir. Kanal içindeki enfekte doku temizlenir, kanal şekillendirilir ve doldurulur. Çoğu dişte bu yeterli olur ve kök ucundaki iltihap zamanla geriler. Bazı dişlerde ise kanal tedavisi tamamlanmış olmasına karşın kök ucu çevresindeki enfeksiyon ya da kistik oluşum gerilemez. Kanalın içinden ulaşılamayan bir bölgede kalan bakteri, kökün ucundaki karmaşık dallanmalar ya da kanalı tıkayan bir engel bunun olası nedenleridir. Böyle bir dişte iki yol vardır: kanal tedavisini ağız içinden yeniden yapmak ya da kök ucuna cerrahi olarak ulaşmak.

Apikal rezeksiyon bu ikinci yoldur. Diş eti açılarak kök ucuna ulaşılır, enfekte kök ucu birkaç milimetre kesilerek uzaklaştırılır, çevresindeki iltihaplı doku temizlenir ve kanalın ucu biyouyumlu bir materyalle kapatılır. Böylece enfeksiyonun kaynağı ortadan kaldırılır ve dişin çekilmeden ağızda kalması hedeflenir. Adı ürkütücü gelse de işlem lokal anestezi altında yapılan, tek diş için ortalama 45-90 dakika süren bir cerrahidir. Başarısı ise vakanın seçimine ve izlem süresine bağlıdır ve garanti edilemez.

Apikal Rezeksiyonun Gerektiği Durumlar

Her başarısız kanal tedavisi apikal rezeksiyon gerektirmez. Önce kanalın ağız içinden yeniden tedavisi, yani retreatment değerlendirilir. Cerrahi, bu yolun mümkün olmadığı ya da yetersiz kaldığı durumlarda öne çıkar.

Bu durumların ilki kalıcı kök ucu enfeksiyonudur. Kanal tedavisi tamamlanmış, hatta yeniden yapılmış olmasına rağmen kök ucu çevresindeki lezyon röntgende gerilemiyor ya da ağrı, şişlik ve akıntı gibi belirtiler sürüyorsa cerrahi gündeme gelir. İkincisi kök ucundaki kistik oluşumdur; kanal tedavisiyle küçülmeyen bir kistin cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.

Üçüncü grup, kanal içinden yeniden tedavinin teknik olarak yapılamadığı dişlerdir. Kanalda kırılmış bir alet, kireçlenerek daralmış bir kanal ya da dişin üzerinde sökülmesi istenmeyen sağlam bir kron veya köprü varsa, kanala ağız içinden ulaşmak mümkün olmayabilir. Bu dişlerde kök ucuna dışarıdan ulaşmak kalan tek koruyucu seçenek olabilir.

Dördüncü grup, sorunun kök ucunda bulunduğu ve ağız içinden ulaşılamayacak kadar derinde kaldığı durumlardır. Kanal ucunda kalan enfekte doku, yetersiz dolgu bölgesi ya da kök ucunda oluşan bir delik (perforasyon) bu gruba girer. Bu dişlerde cerrahi erişim, sorunun olduğu yere doğrudan bakmayı ve onarmayı sağlar.

Karar, kök kanal sisteminin anatomisine, dişin üzerindeki restorasyonun durumuna ve enfeksiyonun yerine göre verilir. Aynı dişte iki yolun da mümkün olduğu durumlar vardır; o zaman seçimde uzun dönem sonuçlar belirleyici olur.

Yeniden Kanal Tedavisi ile Cerrahinin Karşılaştırması

İki yol arasındaki fark, müdahalenin nereden yapıldığıdır. Kanal içinden yeniden tedavide ağız içinden dişe girilir, eski dolgu çıkarılır, kanal yeniden temizlenir ve doldurulur; cerrahi kesi yoktur. Apikal rezeksiyonda ise diş eti ve kemik üzerinden kök ucuna bir yol açılır ve kök ucu kesilerek çıkarılır.

Sonuçlar izlem süresine göre değişir. İki yolu karşılaştıran sistematik derlemede cerrahi 2-4 yılda daha yüksek başarı vermiştir: cerrahide yüzde 77,8, cerrahi dışı yeniden tedavide yüzde 70,9 (PubMed 19567310). 4-6 yılda ise tablo tersine dönmüş, cerrahi dışı yeniden tedavi yüzde 83,0, cerrahi yüzde 71,8 başarı göstermiştir (PubMed 19567310). Aynı derlemede cerrahinin ağırlıklı başarısı izlem uzadıkça 2-4 yılda yüzde 77,8'den 4-6 yılda yüzde 71,8'e ve 6 yıl ve üzerinde yüzde 62,9'a gerilemiştir (PubMed 19567310).

Yazarların yorumu, cerrahinin daha iyi bir başlangıç sonucu, cerrahi dışı yeniden tedavinin ise daha iyi bir uzun dönem sonucu sunduğudur (PubMed 19567310). Bu yüzden iki yol da mümkünse önce kanal içinden yeniden tedavi değerlendirilir.

Randomize çalışmaları derleyen Cochrane incelemesi daha temkinli bir tablo çizer. Bir yıllık izlemde iki yaklaşımdan birinin iyileşmede açık üstünlüğüne dair kanıt bulunmamıştır (RR 1,15; %95 GA 0,97-1,35; iki randomize çalışma, 126 katılımcı) ve kanıtın kalitesi çok düşük olarak değerlendirilmiştir (PubMed 27759881). Yani karar tek bir sayıya dayanmaz; dişin durumu, kanala erişim ve hastanın beklentisi birlikte okunur.

Cerrahinin Adımları

İşlem planlamayla başlar. Periapikal röntgen ve gerektiğinde üç boyutlu konik ışınlı tomografi ile kök ucunun anatomisi, lezyonun büyüklüğü ve sinüs ile sinirler gibi çevre yapılarla ilişkisi değerlendirilir. Mosdent'in ağız ve çene cerrahisi ekibi her apikal rezeksiyon vakasında dijital görüntüleme destekli planlama yapar.

İşlem lokal anestezi altında yapılır; hasta bilinçlidir ama bölgede ağrı hissetmez. Kaygısı yüksek hastalar için sedasyon seçeneği de değerlendirilebilir.

Anestezinin ardından dişin üzerindeki diş eti kontrollü bir kesiyle kaldırılır ve kök ucunun üzerindeki ince kemik açılarak kök ucuna doğrudan erişim sağlanır. Enfekte kök ucu genellikle 2-3 mm kesilerek uzaklaştırılır. Bu kesim yüksek devirli cerrahi frezlerle ya da piezocerrahi cihazlarıyla yapılır.

Sonra kök ucu çevresindeki iltihaplı doku, kist ya da granülom temizlenir. Gerekirse çıkarılan doku incelenmek üzere biyopsiye gönderilir. Kanalın kesilen uçtaki açıklığı hazırlanır ve biyouyumlu bir dolgu materyaliyle, çoğunlukla MTA (mineral trioksit agregat) ile kapatılır. Bu işleme retrograd dolgu denir; amacı kanalın içinde kalmış olabilecek bakterinin kök ucundan çevre dokuya ulaşmasını engellemektir.

Son adımda diş eti yerine yatırılır ve dikişlerle kapatılır. Dikişler genellikle 5-7 gün sonra alınır. Tek diş için işlem ortalama 45-90 dakika sürer. Birden fazla kök ucuna ya da arka dişlere yapılan işlemlerde erişim daha zor olduğu için süre uzayabilir.

Ağrı ve İyileşme Takvimi

İşlem sırasında ağrı hissedilmez. Lokal anestezi etkisini gösterdiğinde cerrahi boyunca yalnız baskı ve titreşim hissi olur. Ağrı, anestezi çözüldükten sonra başlar ve ilk 24-48 saatte orta düzeyde beklenir. Bu dönem reçete edilen ağrı kesicilerle yönetilir. Şişlik ve hafif morarma da görülebilir; bunlar 3-5 gün içinde belirgin biçimde azalır.

Cerrahinin ilk hafta ağrısı, kanal içinden yeniden tedaviye göre daha fazladır. Randomize bir çalışmada cerrahi uygulanan hastaların ilk hafta ağrı bildirme riski cerrahi dışı yaklaşımın 3,34 katı bulunmuştur (RR 3,34; %95 GA 2,05-5,43; 87 katılımcı) (PubMed 27759881). Bu fark, iki yol arasında seçim yapılırken hastayla açıkça konuşulması gereken bir konudur.

İyileşme dört dönemde izlenir. İlk 48 saatte şişlik ve hassasiyet en yüksektir. Bu dönemde yanağa 20 dakika arayla soğuk uygulamak şişliği azaltır, sıcak yiyecek ve içeceklerden kaçınılır, kan sulandırıcı etkisi olan ilaçlar hekime danışılmadan alınmaz ve sigara içilmez; sigara doku oksijenlenmesini düşürerek iyileşmeyi geciktirir. 3.-7. günlerde şişlik ve ağrı belirgin biçimde azalır, yumuşak gıdayla beslenme sürdürülür, dikişler bu dönemde alınır ve kontrol yapılır. Günlük yaşama dönüş çoğu hastada 2-3 gün içinde mümkündür.

2.-4. haftalarda normal beslenmeye kademeli olarak dönülür; bölgede zaman zaman hafif hassasiyet olabilir. 3.-6. aylarda ise kök ucu çevresindeki kemik iyileşmesi sürer. Bu dönemin sonunda çekilen kontrol röntgeninde, başarılı vakalarda lezyonun küçüldüğü ya da tamamen kaybolduğu görülür. İyileşmenin değerlendirilmesi bu röntgene dayanır.

Başarıyı Etkileyen Etkenler ve Diş Eti Sağlığı

Apikal rezeksiyonun sonucu tek bir etkene bağlı değildir. Enfeksiyonun boyutu ve yayılımı, dişin üzerindeki restorasyonun kalitesi, diş eti sağlığı ve hastanın genel sağlık durumu birlikte rol oynar. Diyabet ve sigara iyileşmeyi olumsuz etkileyen etkenler arasındadır.

Cerrahi tekniğin farklı parçaları randomize çalışmalarla sınanmıştır ve sonuçların bir kısmı beklenenden daha mütevazıdır. Kök ucu MTA ile doldurulduğunda bir yıllık iyileşme, ortograd guta-perkanın düzeltilmesine göre daha iyi bulunmuştur (RR 1,60; %95 GA 1,14-2,24; 46 katılımcı), ancak bu bulgu tek bir çalışmaya ve düşük kaliteli kanıta dayanır (PubMed 27759881). Kök ucunun ultrasonik cihazlarla hazırlanmasının iyileşmeyi artırabileceğine dair kanıt sonuçsuz kalmıştır (PubMed 27759881). Ameliyat öncesinde tomografi kullanmanın röntgene göre iyileşmede bir avantaj sağladığı ya da büyütme araçlarından birinin ötekinden üstün olduğu gösterilememiştir (PubMed 27759881). Yani cihazlar cerrahın işini kolaylaştırır, ama sonucu tek başına belirlemez.

Diş eti sağlığı ayrıca önemlidir, çünkü apikal rezeksiyon diş eti dokusunu kaldırarak yapılan bir cerrahidir. Mevcut diş eti hastalığı hem cerrahinin komplikasyon riskini artırır hem de iyileşmeyi yavaşlatır. Aktif periodontitis ya da diş eti iltihabı varsa, cerrahiden önce diş eti tedavisi uygulanır. Mosdent'te her cerrahi planlama sürecinde periodontal değerlendirme standart protokolün bir parçasıdır.

Kök Ucu Tedavisi Sonrası Kron ve Çekim Kararı

Apikal rezeksiyon kökü korur, ama dişin uzun dönem dayanıklılığı üstünün de uygun biçimde restore edilmesine bağlıdır. Kanal tedavisi görmüş ve ardından apikal rezeksiyon uygulanmış dişler yapısal olarak zayıflamış olabilir. Bu dişlerin çoğunda zirkonyum diş kaplama ya da porselen diş kaplama ile kron önerilir. Ön diş bölgesinde estetik öncelikliyse Emax kron tercih edilebilir. Diş zaten bir kron ya da köprü altındaysa, cerrahiden sonra bu restorasyonun yenilenmesinin gerekip gerekmediği de değerlendirilir.

Bazı dişlerde koruyucu tedavi yerine çekim daha akılcı bir karardır. Dişin kökü kırıksa, kalan diş yapısı bir kronu taşıyamayacak kadar azsa ya da uzun dönem öngörüsü çok zayıfsa, çekim ve ardından dental implant ile kalıcı restorasyon düşünülür. Aynı diş için ikinci bir apikal rezeksiyon nadiren uygulanır; tekrarlayan başarısızlıkta genellikle çekim ve implant ya da başka bir restoratif çözüm değerlendirilir.

Mosdent Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi 1992'den bu yana ağız cerrahisi alanında hizmet vermektedir. Apikal rezeksiyon süreci klinik muayene ve üç boyutlu tomografiyle vakanın uygunluğunun belirlenmesiyle, yani yeniden kanal tedavisi mi cerrahi mi kararıyla başlar. Aktif diş eti hastalığı varsa önce periodontoloji birimi tedaviyi uygular. Cerrahi lokal anestezi ya da sedasyon altında yapılır, dikişler alınır, 3-6 ay sonra radyolojik kontrol planlanır ve gerektiğinde kron ya da başka bir restorasyon yapılır.

Size apikal rezeksiyon önerildiyse ya da başarısız bir kanal tedavisinden sonra dişin korunup korunamayacağını öğrenmek istiyorsanız, Mosdent üzerinden iletişime geçerek muayene planlayabilirsiniz. Muayenede kök anatomisi, kalan diş yapısı ve diş eti durumu birlikte okunur ve hangi yolun sizin dişiniz için anlamlı olduğu somut bulgularla konuşulur.