Pterygoid ve Zigomatik İmplant: Kemik Kaybında Hangisi?

Kemik Yetersiz Dendiğinde Açılan Yollar

Diş hekiminden "kemiğiniz implant için yeterli görünmüyor" cümlesini duymak, sabit diş seçeneğinin kapandığı anlamına gelmez. Üst çenede kemik ileri derecede eridiğinde üç yol konuşulur: kemiği greftle yeniden oluşturup sonra standart implant yerleştirmek, elmacık kemiğine demirlenen zigomatik implant kullanmak ya da üst çenenin arkasındaki pterygoid çıkıntıya uzanan pterygoid implant kullanmak. Son iki yol, erimiş çene kemiğine dayanmadığı için çoğu uygun vakada greft aşamasını atlamayı hedefler.

Zigomatik ve pterygoid implantlar, standart implantın tutunacak kemik bulamadığı durumlar için geliştirilmiş özel sistemlerdir. İkisi de implantın ucunu, diş kaybından etkilenmeyen daha yoğun bir kemik bölgesine taşır. Zigomatik implant genellikle 30 ile 55 mm uzunluğundadır ve elmacık kemiğine kadar uzanır. Pterygoid implant çoğunlukla 15 ile 18 mm uzunluğundadır ve üst çenenin arka ucundaki kemik bölgesine yerleşir.

Bu iki sistemin kanıt düzeyi birbirinden farklıdır. Zigomatik implantın en az beş yıllık izlem verisi hem ileriye dönük hem geriye dönük çalışmalara dayanır. Pterygoid implant için yayımlanmış veri olumlu ama daha zayıf bir kanıt temeline oturur. Hangi sistemin hangi hastaya uygun olduğunu ise bu verilerden çok hastanın kendi anatomisi belirler. Kemik kaybının yeri, sinüs boşluğunun büyüklüğü ve konik ışınlı tomografide ölçülen kemik hacmi, planın başlangıç noktasıdır.

Diş Kaybından Sonra Çene Kemiğinde Olanlar

Çene kemiğinin diş taşıyan bölümü, dişin varlığına bağlı olarak korunur. Çiğneme sırasında dişin kökü kemiğe yük iletir ve bu yük kemiğin hacmini koruyan uyarıyı sağlar. Diş çekildiğinde ya da kaybedildiğinde bu uyarı kesilir ve kemik o bölgede zamanla incelir, alçalır. Kayıp ilk dönemde daha hızlı ilerler, sonra yavaşlar ama durmaz.

Bazı durumlar bu süreci hızlandırır. Uzun yıllar dişsiz kalmak, kemiğe baskı yapan hareketli protezleri uzun süre kullanmak, daha önce başarısız olmuş implantlar ve ileri diş eti hastalıkları üst çenede ciddi kemik kaybına yol açabilir. Üst çenenin arka bölgesinde ayrıca sinüs boşluğu vardır. Dişler kaybedildikten sonra sinüs tabanı aşağı doğru genişleyebilir ve implantın yerleşeceği kemik yüksekliği daha da azalır.

Bu noktaya gelmiş bir hastada üç seçenek karşılaştırılır. Birincisi kemik grefti ile kemiği yeniden oluşturmak ve greftin kaynaşmasından sonra standart implant yerleştirmektir. Bu yol, greftin olgunlaşması için genellikle 6 ile 12 ay arası ek bir bekleme gerektirir. İkincisi elmacık kemiğine demirlenen zigomatik implanttır. Üçüncüsü üst çene arkasındaki pterygoid çıkıntıya uzanan pterygoid implanttır.

Greft yolu kendi başına iyi sonuç verebilen, yaygın bir yöntemdir. Zigomatik ve pterygoid implantlar ise greftin başarısız olduğu, greft için uygun olmayan ya da uzun bekleme süresini kabul etmeyen hastalarda öne çıkar. Hangisinin seçileceği, hastanın kemik anatomisi, genel sağlığı ve beklediği süre birlikte değerlendirilerek belirlenir.

Zigomatik İmplantın Çalışma Biçimi ve Uygun Hasta

Zigomatik implant, standart implanttan belirgin biçimde uzundur ve üst çene kemiğinden geçerek elmacık kemiğine, yani zygomaya kadar uzanır. Uzunluğu genellikle 30 ile 55 mm arasındadır. İmplantın ucu elmacık kemiğinde sabitlenir, ağız içindeki kısmı ise sabit protezi taşır. Zigomatik implantla kurulan tedavi planı zigomatik implant tedavisi sayfasında adım adım anlatılıyor.

Bu tasarımın dayanağı elmacık kemiğinin yapısıdır. Elmacık kemiği diş taşımadığı için diş kaybından etkilenmez ve yoğunluğunu korur. Üst çenedeki alveol kemiği ne kadar erimiş olursa olsun, elmacık kemiği implant için güvenilir bir tutunma noktası sunmaya devam eder. Uygulama tekniğine göre implant sinüs boşluğunun içinden ya da dışından geçirilebilir.

Zigomatik implantın konuşulduğu hastalar birkaç grupta toplanır. Üst çenede şiddetli kemik kaybı yaşayan hastalar, daha önce kemik grefti başarısız olan ya da greft için uygun bulunmayan hastalar, uzun süreli hareketli protez kullanımına bağlı ileri erime yaşayanlar ve tümör rezeksiyonu ya da travma sonrası üst çenede kemik defekti olan hastalar bu grupların başında gelir. Greft ve uzun bekleme süresinden kaçınmak isteyen hastalar da değerlendirmeye alınır.

Avantajları kemik grefti aşamasının çoğu vakada gereksiz kalması ve uygun vakada aynı gün geçici sabit protez takılabilmesidir. Sınırları da nettir. Zigomatik implant yalnız üst çeneye uygulanan bir çözümdür. Sinüse ve göz çukuruna yakın bir bölgede çalışıldığı için deneyimli bir ağız, diş ve çene cerrahisi ekibi ve ameliyat öncesinde ayrıntılı üç boyutlu planlama gerektirir. Bu hazırlık, cerrahi yolun elmacık kemiğine güvenli biçimde ulaşmasını sağlar.

Zigomatik İmplantta Uzun Dönem Veri ve Sinüzit

Zigomatik implantın uzun dönem verisi, standart implantlarla karşılaştırılabilir düzeydedir. En az 5 yıl izlemli 18 çalışmayı birleştiren meta-analizde 2.972 zigomatik implantta ortalama sağkalım %96,5, karşılaştırılan 2.462 konvansiyonel implantta %95,8 bulundu (PubMed 36373779). Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmadı. Aynı analizde toplam 1709 hasta yer aldı ve ortalama izlem süresi 78 aydı (PubMed 36373779).

Bu oranlar implantın izlem süresi boyunca ağızda kalma oranını gösterir. Ömür boyu bir güvence anlamına gelmez; bu oran ağız hijyeni, sigara kullanımı ve düzenli kontrollerle değişir. Ayrıca bu çalışmalar, deneyimli merkezlerde ve seçilmiş hastalarda yapılan uygulamaları yansıtır.

Zigomatik implantın kendine özgü bir riski vardır. Meta-analizde en sık bildirilen biyolojik komplikasyon sinüzitti ve bunu enfeksiyon ile ağız ve sinüs arasında açıklık oluşması, yani oroantral iletişim izledi (PubMed 36373779). Sinüzit, implantın sinüs boşluğunun içinden geçirildiği teknikte daha sık görüldü (PubMed 36373779). Bu bulgu, teknik seçiminin sinüs anatomisine göre yapılmasının nedenlerinden biridir.

Sinüzit riskini azaltmak için ameliyat öncesinde sinüs değerlendirilir. Tomografide sinüs tabanı, zarın kalınlığı ve var olan bir sinüs hastalığı incelenir; aktif bir sinüs sorunu varsa önce o ele alınır. Ameliyattan sonra düzenli kontroller, burun tıkanıklığı, yüzde baskı hissi ya da akıntı gibi belirtilerin erken fark edilmesini sağlar. Bu belirtiler ortaya çıktığında hekime başvurmak, tablonun büyümeden tedavi edilmesine olanak tanır. Hasta için pratik anlamı, zigomatik implantın tek seferlik bir ameliyat olarak düşünülmemesi, düzenli izlemle birlikte planlanmasıdır.

Pterygoid İmplantın Yeri ve Kanıt Düzeyi

Pterygoid implant, zigomatik implanttan farklı bir bölgeyi hedefler. Üst çenenin en arka ucundan geçerek kafatası tabanındaki sfenoid kemiğin pterygoid çıkıntısına, yani processus pterygoideusa uzanır. Bu bölge sfenoid ve damak kemiklerinin birleştiği yoğun bir kemik alanıdır. Pterygoid implantlar çoğunlukla 15 ile 18 mm uzunluğundadır; zigomatik implanttan kısa, standart implanttan uzundur.

Bu implantın öne çıktığı yer üst çenenin arka bölgesidir. Azı dişleri bölgesinde sinüs genişlemiş ve kemik yüksekliği azalmışsa, pterygoid implant sinüsün arkasından geçtiği için sinüs yükseltme işlemine gerek bırakmayabilir. Çiğneme yükünü güçlü bir kemik bölgesine aktarır ve standart implantlarla birlikte kullanılmaya uygundur. Tam çene restorasyonlarında arka ayak olarak da tercih edilir.

Yayımlanmış veri olumlu ama sınırlıdır. Sistematik derlemede 634 hastaya yerleştirilen 1.893 pterygoid implantta ortalama sağkalım %94,87 bulundu (PubMed 30799134). Ortalama başarısızlık yaygınlığı 0,056 idi ve %95 güven aralığı 0,04 ile 0,077 arasındaydı (PubMed 30799134). Derlemeye alınan 6 çalışmanın tamamı geriye dönüktü ve kanıt düzeyi zayıf olarak sınıflandırıldı (PubMed 30799134). Yazarlar, sonuçların kontrol edilmemiş etkenler nedeniyle dikkatle yorumlanması gerektiğini belirtiyor.

Bu tablo, pterygoid implantın başarılı biçimde kullanılabildiğini gösteriyor, ancak randomize çalışmalarla desteklenmiş güçlü bir kanıt tabanına henüz sahip olmadığını da gösteriyor. Arka bölgenin anatomisi cerrahi açıdan karmaşıktır. Pterygoid bölgede damar ve sinir yapılarına yakın çalışıldığı için uygulama deneyim ister ve her hastanın anatomisi bu implanta uygun olmayabilir. Uygunluk, tomografide pterygoid bölgenin kemik yapısı ölçülerek belirlenir.

İki Sistem Arasındaki Seçimi Belirleyen Ölçütler

Zigomatik ile pterygoid implant arasında tek bir doğru seçim yoktur; her biri farklı bir anatomik soruna cevap verir ve klinik pratikte ikisi sıklıkla birlikte kullanılır. Özellikle üst çenede tam dişsizlik vakalarında ön bölgede standart implantlar, arka bölgede zigomatik ya da pterygoid implantlar bir arada planlanabilir. Seçimi beş ölçüt belirler.

Kemik kaybının yeri ilk ölçüttür. Kayıp arka bölgede sınırlıysa pterygoid implant, üst çenenin büyük bölümüne yayılmışsa zigomatik implant ya da ikisinin birlikte kullanımı gündeme gelir.

Sinüs anatomisi ikinci ölçüttür. Büyük sinüs boşluğu olan hastada zigomatik implant sinüsü aşarak elmacık kemiğine ulaşır. Pterygoid implant sinüsün arkasında çalıştığı için sinüsün boyutundan etkilenmez.

Mevcut kemik hacmi üçüncü ölçüttür ve üç boyutlu tomografideki milimetrik ölçüm olmadan hiçbir plan kurulamaz.

Genel sağlık durumu dördüncü ölçüttür. Bazı sistemik hastalıklar ya da anatomik farklılıklar bir seçeneği diğerinden daha uygun hale getirebilir.

Hedeflenen restorasyon beşinci ölçüttür. All-on-4 sistemi dört implant üzerine tam bir diş sırası kurar; klasik düzende arka implantlar açılı yerleştirilerek sinüs aşılmaya çalışılır. Kemik kaybı çok ileriyse açılı standart implantlar da yetersiz kalabilir. Bu durumda ön bölgeye iki standart, arka bölgeye iki zigomatik implant yerleştirilebilir; kemik kaybının çok ileri olduğu vakalarda her iki tarafa ikişer olmak üzere dört zigomatik implant kullanılabilir. Ön bölgede standart ya da açılı implantlar, arka bölgede pterygoid implantlar da bir seçenektir. All-on-6 düzeninde benzer karma yaklaşımlar uygulanır; altı tutunma noktası yükü daha geniş bir alana dağıtır.

Cerrahi Süreç ve İlk Hafta

Zigomatik ve pterygoid implant ameliyatı standart implant cerrahisinden daha kapsamlıdır ve genel anestezi ya da sedasyon altında yapılır. Bu nedenle işlem sırasında ağrı hissedilmez. Ameliyat, vakanın karmaşıklığına göre yaklaşık 2 ile 4 saat sürer.

Ameliyat öncesi hazırlık, sürecin belirleyici aşamasıdır. Konik ışınlı tomografiyle elmacık kemiğinin anatomisi, pterygoid bölge, sinüs yapısı ve mevcut kemik yoğunluğu milimetrik düzeyde incelenir. Cerrahi yol bilgisayar ortamında simüle edilir; implantın açısı, uzunluğu ve geçeceği hat ameliyattan önce belirlenir. Aynı değerlendirmede sinüs sağlığı, diş eti durumu ve genel sağlık da gözden geçirilir.

Ameliyat sırasında zigomatik implant üst çene kemiğinden geçirilerek elmacık kemiğine ilerletilir. Pterygoid implant ise üst çenenin arka ucundan pterygoid çıkıntıya yönlendirilir. İmplantlar yerleştirildikten sonra ilk stabilite, yani implantın kemikte ne kadar sağlam oturduğu ölçülür.

Uygun vakaların çoğunda aynı gün geçici sabit protez takılır. Bu, implantların ilk stabilitesi yeterliyse mümkündür ve her hastada uygulanmaz; karar tomografi ölçümüne ve ameliyatta elde edilen tork değerine göre verilir. Kalıcı protez, yumuşak dokunun iyileşmesinden ve implant çevresinin olgunlaşmasından sonra yapılır.

İlk hafta şişlik, hafif ağrı ve burun çevresinde baskı hissi beklenir. Bu tablo ağrı kesici ve antibiyotik protokolüyle yönetilir ve rahatsızlık birkaç gün içinde azalmaya başlar. Yumuşak gıdalarla beslenmek, burnu sert sümkürmekten kaçınmak ve kontrol randevularına gelmek bu dönemin temel kurallarıdır. İyileşmeye ilişkin ayrıntıları ve kişisel bakım protokolünü Mosdent'in ağız cerrahisi ekibi her hasta için ayrıca belirler.

Diş Eti Sağlığı ve Tedavi Sonrası Estetik Adımlar

Zigomatik ya da pterygoid implantın uzun dönem başarısında implant çevresindeki yumuşak dokunun sağlığı belirleyici bir rol oynar. İmplant çevresi iltihabı, yani peri-implantit, bu özel sistemlerde de risk oluşturur. Bu nedenle aktif diş eti hastalığı olan hastada cerrahiden önce periodontal tedavi tamamlanır. Mosdent'te periodontoloji birimi, her cerrahi planlamada diş eti değerlendirmesini standart protokolün parçası olarak yürütür.

Bazı hastalarda implant öncesinde yumuşak doku ortamının düzenlenmesi gerekir. Bu durumda diş eti cerrahisi ya da periodontal flap cerrahisi ile implant çevresinde sağlıklı ve temizlenebilir bir diş eti yapısı oluşturulur. Tedavi tamamlandıktan sonra düzenli kontroller ve profesyonel temizlik, implant çevresindeki dokunun sağlıklı kalmasına yardımcı olur.

Sabit dişe kavuşan hastaların bir kısmı, uzun süre ertelediği estetik adımları bu aşamada ele almak ister. Zirkonyum ya da porselen kaplamalar kalan doğal dişleri protezle uyumlu hale getirebilir. Gülüş tasarımı, protez dahil bütün diş dizisini tek bir estetik plan içinde değerlendirir. Diş beyazlatma, kalan doğal dişlerin rengini protezin rengine yaklaştırmak için kullanılabilir. Pembe diş estetiği ise implant kronlarını çerçeveleyen diş eti hattını düzenler.

Kemik grefti gerekip gerekmediği, zigomatik ya da pterygoid implantın hangisinin uygun olduğu ve aynı gün sabit geçici protez takılıp takılamayacağı, ancak tomografiyle yapılan değerlendirmeden sonra netleşir. "Kemiğiniz yeterli değil" denildiyse ve seçeneklerinizi öğrenmek istiyorsanız, Mosdent ile iletişime geçebilirsiniz. Üç boyutlu tomografi destekli ücretsiz ön değerlendirmede bu implantların sizin anatominize uygun olup olmadığı birlikte belirlenir.