Kemik Grefti (Kemik Tozu) Nedir?

Kemik Grefti ve Kullanım Amacı

Kemik grefti, çene kemiğinde kayıp ya da yetersizlik bulunan bölgeye doğal veya sentetik kemik materyali yerleştirilerek kemik hacmi kazandırılmasıdır. Günlük dilde kemik tozu denen şey çoğunlukla bu materyalin granül biçimidir. Amaç, implant tedavisi için vidanın tutunacağı sağlam bir zemin oluşturmaktır.

İmplant, çene kemiğine yerleştirilen yapay bir diş köküdür ve uzun süre ağızda kalması kemikle kaynaşmasına bağlıdır. Bu kaynaşma için vidanın çevresinde yeterli yükseklikte ve kalınlıkta kemik bulunmalıdır. Kemik inceyse vida kemiğin dışına taşabilir, alçaksa alttaki sinir kanalına ya da üst çenede sinüs boşluğuna yaklaşır. Greft, bu eksik hacmi tamamlayarak implantın doğru boy ve açıyla yerleştirilmesine olanak verir.

Greft materyali bölgede kalıcı bir dolgu gibi durmaz. Kendi kemik hücrelerinin üzerinde ilerleyeceği bir iskele görevi görür ve zamanla yerini yeni kemik dokusuna bırakır. Bu yüzden greft yapılan bölgede implant için birkaç ay beklenir; ağzın rahatlaması kemiğin olgunlaştığı anlamına gelmez.

Kemik grefti her implant hastasına yapılmaz. Kemik hacmi tomografide ölçülür ve yeterli bulunan bölgede implant doğrudan yerleştirilir. Greft ihtiyacı, kemiğin hangi yönde ve ne kadar eksik olduğuna göre planlanır. Bazen çekim sırasında boşalan diş yuvasını doldurmak için, bazen yıllardır dişsiz kalmış ve incelmiş bir bölgeyi genişletmek için, bazen de üst çenede sinüs tabanını yükseltmek için kullanılır. Bu üç durumun materyali, süresi ve beklentisi birbirinden farklıdır.

Çene Kemiği Neden Erir

Diş kaybından sonra çene kemiği zamanla küçülür, çünkü kemik diş kökünden gelen çiğneme yüküyle uyarılır ve bu uyarı ortadan kalkınca hacmini korumaz. Kaybın büyük bölümü çekimden sonraki ilk dönemde yaşanır ve özellikle dış yüzeydeki ince kemik duvarında görülür.

Kemik kaybının yaygın nedenleri uzun süre diş eksikliği, diş eti hastalıkları, travma ve kazalar, gömülü diş çekimleri ve uyumsuz protezlerin kemiğe yaptığı baskıdır. İleri periodontal hastalıkta dişi taşıyan kemik diş henüz ağızdayken erimeye başlar, bu yüzden çekim sonrasında kalan hacim daha da azdır.

Çekim anında yuvaya greft yerleştirmek bu kaybı ölçülebilir biçimde sınırlar. Ön ve küçük azı dişlerinde yapılan randomize çalışmaları birleştiren meta-analizde yuvanın greftle doldurulması, greftsiz iyileşmeye göre yatay kret genişliğindeki kaybı 1,89 mm azaltmıştır (PubMed 24966231). Aynı analizde orta bukkal yükseklikte 2,07 mm, orta lingual yükseklikte 1,18 mm fark bulunmuştur (PubMed 24966231). Alt grup analizlerinde flep kaldırılması, membran kullanılması ve ksenogreft ya da allogreft uygulanması daha iyi sonuçlarla ilişkili çıkmıştır (PubMed 24966231).

Bu sayılar greftin kaybı tamamen durdurmadığını, yavaşlattığını gösterir. Greftli yuvada da bir miktar küçülme olur; fark, implant için gereken hacmin korunup korunmadığındadır. Birkaç milimetrelik fark, ileride ikinci bir büyütme işlemine gerek kalıp kalmayacağını belirleyebilir.

Greft Materyali Çeşitleri

Greftler kaynağına göre dört gruba ayrılır ve hepsi aynı amaca, yeni kemiğin oluşacağı iskeleyi kurmaya hizmet eder. Seçim bölgenin büyüklüğüne, defektin şekline ve hastanın tercihine göre yapılır.

Otojen greft kişinin kendi kemiğidir; genellikle çenenin başka bir bölgesinden alınır. Kendi hücrelerini taşıdığı için biyolojik olarak canlıdır, ama alınması ikinci bir cerrahi bölge demektir ve alınabilecek miktar sınırlıdır. Allogreft, doku bankalarında işlenmiş ve güvenlik testlerinden geçirilmiş insan kemiğidir. Ksenogreft genellikle sığır kaynaklı, organik kısmı uzaklaştırılmış kemik mineralidir ve yavaş yıkıldığı için hacmi uzun süre korur. Alloplast ise laboratuvarda üretilen sentetik materyaldir. Uygulamada bu materyaller çoğu zaman birlikte kullanılır.

Eski anlatımlarda otojen kemiğin tartışmasız üstün olduğu söylenir, ama implant sağkalımı üzerinden yapılan karşılaştırmalar bunu doğrulamıyor. Kemik yerine geçen materyaller ile otojen kemiği karşılaştıran meta-analizde sinüs tabanı yükseltmesinde ortalama implant sağkalımı materyal grubunda yüzde 98,6, otojen kemik grubunda yüzde 97,4 bulunmuştur (PubMed 24977257). Kret büyütmede ise ortalama sağkalım materyal grubunda yüzde 97,4, otojen grupta yüzde 98,6 olmuş ve fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır (PubMed 24977257). Yazarlar mevcut literatürde otojen kemiğin kemik yerine geçen materyallerden üstün olduğuna dair kanıt bulunmadığı sonucuna varmıştır (PubMed 24977257).

Bu bulgunun sınırı, çalışmalarda defekt büyüklüğünün ve eklenen hacmin iyi tanımlanmamış olmasıdır. Büyük ve karmaşık defektlerde materyal seçimi bugün de vakaya göre yapılır.

Kemik Grefti Nasıl Uygulanır ve İyileşme Süresi

Kemik grefti çoğunlukla lokal anestezi altında yapılan, 30 ila 60 dakika süren ve hastanın aynı gün evine döndüğü bir işlemdir. Kemik grefti ameliyatı planlanırken önce tomografide eksik hacim ölçülür ve materyal buna göre hazırlanır.

İşlemde diş eti açılır, bölgedeki iltihaplı doku temizlenir, greft materyali eksik alana yerleştirilir ve üzeri bir membranla örtülür. Membran, greftin yerinde kalmasını sağlayan ve diş eti dokusunun kemik oluşacak alana girmesini engelleyen bir bariyerdir. Ardından diş eti kapatılır ve dikiş atılır. İşlem sırasında anestezi nedeniyle ağrı hissedilmez. Sonraki günlerde hafif şişlik ve hassasiyet olağandır ve reçete edilen ilaçlarla yönetilir.

Süreçte iki ayrı süre vardır ve bunlar sık karıştırılır. İlk iyileşme, yani şişliğin inmesi ve dikiş bölgesinin kapanması yaklaşık bir haftadır. Kemik oluşumu ise 3 ila 6 ay sürer, bazı vakalarda 12 aya kadar uzar. İmplant, greftin olgunlaştığı radyografik olarak görüldükten sonra yerleştirilir. Kalan kemik implantı ilk anda sabit tutabilecek kadarsa greft ile implant aynı seansta da uygulanabilir; buna ölçülen kemik hacmi karar verir.

İyileşme döneminde sigara kullanılmaması, ilk günlerde sert ve sıcak yiyeceklerden kaçınılması, ilaçların düzenli kullanılması ve bölgenin nazikçe temiz tutulması istenir. Şişliğin birkaç gün sonra azalmak yerine artması, ateş ya da kötü koku eklenmesi beklenen tablo sayılmaz ve hekime bildirilir. Dikiş bölgesinde greft granüllerinin küçük parçalar halinde ağza düşmesi zaman zaman görülür; bu durum kontrol randevusunda değerlendirilir.

Sinüs Lifting ve Üst Çenede Greft

Üst çenenin arka bölgesinde diş kaybından sonra hem kemik erir hem de sinüs boşluğu aşağı doğru genişler. Bu iki etki bir araya gelince implant için gereken yükseklik kalmayabilir. Sinüs lifting, sinüs tabanını örten ince zarın (Schneider membranı) yukarı kaldırılması ve altında açılan boşluğa greft yerleştirilmesidir. Yani sinüs lifting ile kemik grefti iç içe geçmiş iki işlemdir: biri yer açar, diğeri o yeri kemikle doldurur.

Yan pencereden yapılan sinüs yükseltmelerinde sık karşılaşılan bir durum zarın yırtılmasıdır. Bu konudaki derleme 1.598 sinüs cerrahisini kapsamış ve zar perforasyonu oranını yüzde 30,6 olarak bildirmiştir (PubMed 34250560). Onarılan zarların altına yerleştirilen 1.115 implantın sağkalımı yüzde 97,68, zarı sağlam kalan bölgelerdeki 2.495 implantın sağkalımı yüzde 98,88 bulunmuştur (PubMed 34250560). Yazarlar, onarılan perforasyonun implant sağkalımı için bir risk etkeni olmadığı sonucuna varmıştır (PubMed 34250560). İncelenen çalışmalarda onarım çoğunlukla kolajen membranla yapılmıştır.

Bu bulgu, işlem sırasında zar yırtılsa bile doğru onarımla tedavinin sürebileceğini gösterir. Perforasyonun büyüklüğü ise tedavi planını değiştirebilir: küçük bir yırtık aynı seansta onarılırken büyük bir yırtıkta işlemin ertelenmesi gündeme gelebilir. Kemik yüksekliği yeterince korunmuş bölgelerde daha sınırlı bir yükseltme yeterli olabilir ve bu karar tomografide ölçülen kalan kemik yüksekliğine göre verilir.

Riskler, Sigara ve Greftsiz Seçenekler

Kemik grefti yaygın ve iyi tanımlanmış bir cerrahi işlemdir, ama her cerrahi işlem gibi riski sıfır sayılmaz. Enfeksiyon, kanama, greftin tutmaması ve alt çenede sinire yakın bölgelerde his değişikliği görülebilen komplikasyonlardır. Bu risklerin çoğu planlama ve iyileşme döneminde alınan önlemlerle azaltılır.

İyileşmeyi güçlü biçimde etkileyen hasta etkenlerinden biri sigaradır. Nikotin damarları daraltır ve greftin üzerinde ilerleyecek yeni kemiğin beslenmesini azaltır; sigara iyileşmeyi belirgin biçimde yavaşlatır. Kontrolsüz diyabet ve ileri kemik hastalıkları da bu tabloya girer. Bu durumlarda greft öncesinde altta yatan durumun kontrol altına alınması ve özel bir plan kurulması gerekir.

Kemik yetersiz olduğunda greft tek seçenek olmayabilir. Farklı bir yerleştirme açısı, komşu bölgenin kullanılması ya da kısa implant da değerlendirilir. Alt çenenin arka bölgesinde kısa implantı, kemik büyütme sonrası yerleştirilen normal boy implantla karşılaştıran şemsiye derlemede kısa implantın 1 yıllık izlemde implant kaybını ve 3, 5 ve 8 yıllık izlemde marjinal kemik kaybını azaltabileceği bildirilmiştir (PubMed 37400739). Aynı çalışma kanıtın sınırlı olduğunu ve kararın hastanın koşullarına göre verilmesi gerektiğini vurgular.

Greft yapılmadan implantın zorla yerleştirilmesi ise başarısızlık riskini yükseltir. Greft gerekip gerekmediği, hangi materyalin kullanılacağı ve implantın aynı seansta mı yoksa aylar sonra mı yerleştirileceği muayene ve tomografide ölçülen kemik yüksekliği ve kalınlığına göre belirlenir. Muayenede cevabı aranan sorular kemiğin hangi yönde eksik olduğu, bölgede aktif diş eti hastalığı bulunup bulunmadığı, hastanın sigara ve diyabet durumu ve greftsiz bir seçeneğin güvenle uygulanıp uygulanamayacağıdır.