Subperiosteal İmplant: Kemik Yetersiz Kaldığında

Kemiğin Üzerine Oturan Kişiye Özel Çerçeve

Subperiosteal implant, çene kemiğinin üzerine ve kemiği örten periost zarının altına oturtulan, hastanın kemiğine göre üretilmiş titanyum bir çerçevedir. Çerçeveden çıkan ve diş etini geçen transmukozal postlar, sabit protezin bağlandığı noktalardır. Türkçede periost altı implant olarak da anılır.

Yaygın kullanılan vida biçimli implantlar endosteal implantlardır, yani kemiğin içine yerleştirilir. Bunlar kemiğin içinde yeterli yükseklik ve genişlik bulunmasına ihtiyaç duyar. Subperiosteal implantta tutunma kemiğin içinde gerçekleşmez; çerçeve kemik yüzeyine oturur ve yükü bu geniş yüzeye dağıtır. Bu yüzden kemiğin içinde vida için yer kalmadığı durumlarda da uygulanabilir.

Yöntem uzun süredir biliniyor; değişen, çerçevenin üretim biçimidir. Bugün çerçeveler tomografi ve ağız içi tarama verisinden bilgisayarda tasarlanıyor ve doğrudan hastanın kemik anatomisine göre üretiliyor. Güncel derlemeler de bu dijital iş akışıyla üretilen çerçeveleri inceliyor. Buna karşın kanıt tabanı hala kısa dönemlidir ve endosteal implantlarla karşılaştırıldığında çok daha az çalışmaya dayanır.

Subperiosteal implant ilk başvurulan bir yöntem sayılmaz. Kemik içine vida implant yerleştirilebilen ya da greftle kemiği artırılabilen hastada genellikle o yollar önce değerlendirilir. Subperiosteal çerçeve, kemik erimesinin çok ileri olduğu ve büyük greft cerrahisinin uygun görülmediği hastalar için düşünülen bir seçenektir. Kimde endike olduğu ve kimde riskli olduğu bu yüzden planlamanın ilk sorusudur.

Subperiosteal İmplantın Düşünüldüğü Hastalar

Subperiosteal implant, çene kemiğinde ileri derecede erime (atrofi) olan ve kemiğin yüksekliği ya da genişliği vida implant için yetersiz kalan hastalarda düşünülür. Sinüs lifting ya da blok greft gibi büyük kemik artırma cerrahileri için uygun bulunmayan, daha önce greft yapılıp sonuç alınamayan ya da genel sağlık durumu nedeniyle büyük cerrahiden kaçınması gereken hastalar bu gruptadır. 246 implantı inceleyen derleme, dijital üretilen subperiosteal implantların ileri atrofik çenelerde, özellikle yaşlı ya da sağlık sorunları olan hastalarda uygulanabilir bir seçenek olduğunu bildirmiştir (PubMed 40263044).

Bazı durumlar riski yükseltir. Kontrolsüz diyabet ve ağır sistemik hastalıklar, ileri evre diş eti hastalığı, yetersiz ağız hijyeni, yoğun sigara kullanımı, şiddetli gece sıkma ve baş boyun bölgesine yüksek doz radyoterapi geçmişi bu başlıklardır. Bunların ortak noktası yumuşak dokunun sağlığını ve iyileşmesini bozmalarıdır. Subperiosteal implantta çerçeve diş etinin hemen altında durduğu için yumuşak doku sağlığı belirleyicidir.

Bu riskler her zaman kesin bir engel oluşturmaz. Diş eti hastalığı önce tedavi edilebilir, kan şekeri kontrol altına alınabilir, sigara cerrahi öncesinde bırakılabilir, sıkma alışkanlığı için gece plağı planlanabilir. Kararı tek bir ölçüt vermez; tomografi, ağız içi muayene ve genel sağlık değerlendirmesi birlikte okunur. Hasta için gerçekçi olan alternatifler de aynı görüşmede konuşulur, çünkü bazı hastalarda zigomatik implant ya da greftli vida implant daha uygun bir yol olabilir.

Tomografiden Titanyum Çerçeveye Tasarım Süreci

Subperiosteal implantın başarısı büyük ölçüde çerçevenin kemiğe ne kadar tam oturduğuna bağlıdır. Bu yüzden tasarım süreci tanı aşamasından başlar. Üç boyutlu tomografi (CBCT) kemiğin yüzeyini, kalınlığını ve sinir ile sinüs gibi yapıların yerini gösterir. Ağız içi tarama diş etini ve alt üst çenenin kapanış ilişkisini kaydeder. Protetik planlamada dişlerin konumu, gülüş tasarımı ve çiğneme gereksinimleri ele alınır; postların yeri bu plana göre belirlenir.

Dijital tasarımda hastanın çenesinin üç boyutlu modeli çıkarılır. Çerçeve, cerrah ve teknisyenin birlikte çalışmasıyla bu modelin üzerinde tasarlanır. Protezi taşıyacak postların yeri, çerçevenin kemiğe temas edeceği alanlar ve gerekiyorsa çerçeveyi sabitleyecek küçük vidaların konumu önceden belirlenir.

Üretimde çerçeve tıbbi kalitede titanyumdan CNC frezeleme ya da metal üç boyutlu yazıcıyla üretilir. Kemikle bütünleşmeyi artırmak için farklı yüzey işlemleri kullanılıyor. 2018 ile 2023 arasındaki yayınları tarayan derleme, bu amaçla katmanlı üretilmiş titanyum, asitle pürüzlendirme, kumlama ve PEEK adlı polimer malzemenin kullanıldığını, ancak bunların birbirine belirgin bir üstünlüğünün bulunmadığını bildirmiştir (PubMed 40263044).

Dijital planlamanın sağladığı kazanç, çerçevenin cerrahiden önce hazır olmasıdır. Ameliyatta ölçü almak ya da çerçeveyi kemik üzerinde şekillendirmek gerekmez; önceden üretilmiş çerçeve yerine oturtulur. Buna karşın tomografi ile cerrahi arasında kemikte değişiklik olursa uyum bozulabilir, bu yüzden üretim ile cerrahi arasındaki sürenin kısa tutulması hedeflenir.

Cerrahi Aşama ve Yükleme Zamanı

Cerrahi çoğunlukla damar yolundan sedasyon ya da genel anestezi altında yapılır. Önce diş eti dikkatle kaldırılarak kemik yüzeyi açığa çıkarılır. Kişiye özel üretilmiş çerçeve kemiğe oturtulur ve gerekiyorsa küçük vidalarla sabitlenir. Transmukozal postlar diş etinden geçecek biçimde konumlanır ve diş eti postların çevresine dikilerek kapatılır.

Vida implantta olduğu gibi kemiğe derin yuva açmak gerekmediği için bu yöntem kemik içindeki sinir ve sinüs gibi yapılara yaklaşmadan uygulanabilir. Ancak kemik yüzeyi geniş bir alanda açığa çıkarıldığı için ilk günlerde şişlik, hassasiyet ve morluk beklenir. Dikişler 1 ile 2 hafta içinde alınır. Bu dönemde yumuşak gıdalarla beslenilir ve cerrahi bölge özenle temizlenir.

Protezin ne zaman takılacağı çerçevenin stabilitesine ve dokuların durumuna göre belirlenir. Uygun vakalarda aynı gün geçici bir protez takılabilir. Koşullar tam değilse erken yükleme tercih edilir ve protez 2 ile 6 hafta içinde yerleştirilir. Kalıcı protez, yumuşak dokunun olgunlaşması tamamlandıktan sonra yapılır.

Protez seçeneklerinin başında vidalı sabit köprü gelir. Temizliği kolaylaştırmak istenen hastalarda çerçeveye bağlanan hareketli protez (overdenture) de planlanabilir; kısmi çene kayıplarında ise çerçeve yalnız ilgili bölge için tasarlanabilir. Kalıcı protezde zirkonya, metal seramik ya da titanyum destekli hibrit yapılar kullanılır. Derlemede implantların çoğunlukla üst çenede tam çene protezi, her iki çenede de köprü protez taşımak için kullanıldığı bildirilmiştir (PubMed 40263044).

Derlemelerde Sağkalım ve Komplikasyonlar

Subperiosteal implantların güncel verisi iki sistematik derlemeye dayanıyor. Dijital teknolojiyle üretilen implantları inceleyen 26 makale ve 302 vakalık derlemede sağkalım yüzde 95,3, başarı yüzde 87,7 bulunmuştur (PubMed 38642167). Aynı derlemede biyolojik komplikasyon oranı yüzde 11,5, protetik sorun oranı yüzde 5,9'dur ve en sık komplikasyonlar yara açılması ve çerçevenin açığa çıkması gibi biyolojik sorunlardır (PubMed 38642167).

Sağkalım ile başarı arasındaki fark önemlidir. Sağkalım implantın ağızda kalmasını ölçer; başarı ise komplikasyonsuz işlev görmesini. Aradaki fark, ağızda kalan ama bir sorunla birlikte işlev gören implantlardan gelir.

24 makale ve 246 implantı inceleyen ikinci derlemede ortalama 17 aylık izlemden sonra implantların yüzde 97,6'sı işlevdeydi ve çalışmalara göre sağkalım yüzde 94,1 ile yüzde 100 arasında değişiyordu (PubMed 40263044). Aynı derlemede erken dönemde ağrı yüzde 25, şişlik yüzde 24 oranında bildirilmiş, çerçevenin kısmen açığa çıkması implantların yüzde 37'sinde görülmüştür (PubMed 40263044). Çerçevenin çıkarılmasını gerektiren geç komplikasyonlar ise seyrek kalmış, beş başarısızlık bildirilmiştir (PubMed 40263044).

Bu sayılar kısa dönemli ve küçük gruplardan gelir. İki derleme de daha büyük gruplarla ve daha uzun izlemle yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğunu yazıyor. Bu yüzden subperiosteal implant için on yıllık bir ömür verisi henüz yoktur ve eldeki oranlar vida implantların uzun dönem verisiyle aynı düzlemde okunmamalıdır.

Alternatif Yöntemlerle Karşılaştırma

Kemik yetersiz olduğunda subperiosteal implant tek seçenek değildir. Üç yol birbirinin alternatifi olarak değerlendirilir ve seçim kemiğin durumuna, hastanın genel sağlığına ve ek cerrahiye bakışına göre yapılır.

Greftle desteklenen vida implant

Kemik greftiyle hacmi artırılabilen hastada vida biçimli endosteal implant en geniş kanıt tabanına sahip yoldur. Bedeli ek bir cerrahi ve yeni kemiğin olgunlaşması için geçen süredir; greft uygulandığında tedavi takvimi aylarca uzayabilir. Greftin tutmaması ya da hastanın genel durumunun büyük cerrahiye uygun olmaması bu yolu kapatabilir.

Zigomatik ve pterygoid implantlar

Üst çenede kemik kaybı çok ileri olduğunda elmacık kemiğine uzanan zigomatik ya da üst çenenin en arkasındaki pterygoid bölgeye yerleştirilen implantlar kullanılabilir. Bu implantlar üst çenenin zayıf kemiğini atlayarak daha sağlam kemikten destek alır. İleri cerrahi deneyim gerektirir ve yalnız üst çene için geçerlidir.

Subperiosteal implant

Kemiğin içinde vida için yer kalmadığında ve greft istenmediğinde ya da uygun görülmediğinde gündeme gelir. Büyük greft cerrahisine gerek bırakmaması ve toplam süreyi kısaltması öne çıkan yönleridir. Buna karşılık yumuşak doku yönetimi daha hassastır, çerçevenin açığa çıkma riski vardır ve uzun dönem verisi sınırlıdır.

Her üç yöntemde de karar tomografide ölçülen kemik değerlerine, hastanın genel sağlığına ve ek cerrahiye nasıl baktığına göre verilir.

Bakım ve Kontrol Programı

Subperiosteal implantta bakımın odağı postların çevresidir, çünkü çerçeve diş etinin hemen altında durur ve bakterinin girebileceği yer postların diş etinden çıktığı noktadır. Evde post çevresi yumuşak kıllı bir fırçayla temizlenir. Köprünün altı süperfloss adı verilen kalın uçlu özel diş ipiyle geçilir. Ağız duşu, fırçanın ulaşamadığı alanlardaki birikintiyi azaltmaya yardım eder. Alkol içermeyen antiseptik bir gargara da bakıma eklenebilir.

Gece diş sıkma alışkanlığı olan hastalarda protez ve çerçeve üzerine binen yükü azaltmak için gece plağı kullanılır. Sıkma, protezin kırılmasına ve bağlantıların gevşemesine yol açabilir.

Klinik tarafta 3 ile 4 ay aralıklarla profesyonel temizlik yapılır. Bu kontrollerde protez ile çerçeve arasındaki bağlantılar, alt ve üst çenenin kapanış dengesi ve postların çevresindeki diş eti değerlendirilir. Gerektiğinde röntgen ya da tomografiyle çerçevenin kemik üzerindeki durumu kontrol edilir.

Hastanın kendisinin fark edebileceği bazı belirtiler vardır. Post çevresinde kızarıklık, kanama ya da akıntı, diş etinin altından metalin görünmeye başlaması, protezde oynama hissi ve çiğnerken yeni başlayan ağrı kontrol randevusunu beklemeden bildirilmelidir. Derlemelerde en sık sorunun yumuşak dokuda çıktığı düşünüldüğünde, bu belirtilerin erken fark edilmesi çerçevenin korunması için önemlidir. Diş eti iltihabı ya da çerçevenin küçük bir alanda açığa çıkması, erken ele alındığında çoğu zaman çerçeve yerinde kalarak tedavi edilebilir.