Kırık Kanal Eğeleri: Neden Oluşur, Nasıl Önlenir ve Tedavi Seçenekleri

Kanal İçinde Kalan Eğe Parçası

Kırık kanal eğesi, kök kanalını şekillendirmek için kullanılan ince metal aletin işlem sırasında kanal içinde ayrılması ve bir parçasının orada kalmasıdır. Endodontik tedaviler, yani kanal tedavileri, diş hekimliğinde sık yapılan işlemlerdendir ve bu tedavilerde kullanılan eğeler çeşitli nedenlerle kırılabilir. Durum hem hekim hem hasta için can sıkıcıdır, ama çoğu zaman sanıldığı kadar ağır sonuçlu değildir.

Kanal eğeleri paslanmaz çelik ya da nikel titanyum alaşımından üretilir. Paslanmaz çelik eğeler elle kullanılır ve daha serttir. Nikel titanyum eğeler esnektir, eğri kanalların şeklini daha iyi izler ve çoğunlukla motorla döndürülerek kullanılır. Her iki alet de kanalın içindeki enfekte dokuyu ve dentin talaşını uzaklaştırmak, kanalı dolguya hazır bir şekle getirmek için kullanılır.

Eğe kırıldığında kalan parça kanalı tıkayabilir ve parçanın ötesindeki bölümün temizlenmesini zorlaştırır. Parçalar çoğunlukla kök ucuna yakın bölgede ya da kanalın kıvrıldığı yerde kalır. Bu bölgeler dar olduğu için hem kırılma riski hem çıkarma güçlüğü burada yoğunlaşır. Kırık eğenin dişe etkisini parçanın kendisinden çok, kırıldığı anda kanalın ne kadar temizlenmiş olduğu ve kök ucunda iltihap bulunup bulunmadığı belirler. Bu ayrım, aşağıdaki tedavi kararlarının hepsinin temelidir.

Eğenin Kırılmasını Hazırlayan Etkenler

Eğe, dar ve eğri bir kanalda dönerken hem burulma hem eğilme yükü taşır ve kırılmayı bu iki yükün birikimi hazırlar. Burulma kırığı, eğenin ucu kanal duvarına takılıp kilitlendiği halde motorun dönmeyi sürdürdüğü anda oluşur. Eğilme yorgunluğu ise eğri bir kanalda dönen aletin her turda bir yöne bükülüp geri açılmasıyla metalde biriken hasardır.

Kırılmayı kolaylaştıran etkenler birkaç başlıkta toplanır. Kanalın anatomisi başta gelir. Eğri, dar, kireçlenmiş ya da S biçimli kanallar riski artırır ve yaşla birlikte kanalların daralması bu riski yükseltir. Glide path, yani döner alete geçmeden önce ince el eğeleriyle güvenli bir yol açılması atlandığında eğe kanalın doğal eğrisine uymakta zorlanır. Üreticinin belirttiği devir ve tork değerlerinin dışına çıkmak aletin dayanıklılığını düşürür.

Metal yorgunluğu kullanım sayısıyla birikir. Nikel titanyum eğeler esnek olsa da tekrar tekrar kullanıldığında ve sterilize edildiğinde yorulur; önerilen kullanım sayısını aşmak kırılma olasılığını artırır. Yetersiz irrigasyon, kanal içinde sürtünmeyi artırır ve talaşların birikmesine yol açar. Yanlış belirlenmiş çalışma boyu eğenin kök ucunda sıkışmasına neden olabilir. Aşırı apikal basınç uygulama eğilimi ve yetersiz radyografik planlama da risk etkenleri arasındadır. Bu etkenlerin çoğu hekimin kontrolündedir, bu yüzden kırılmanın önlenmesi büyük ölçüde çalışma düzenine bağlıdır.

Kırılmanın Sıklığı ve Parçanın Konumu

Eğe kırılması nadirdir, ama sıfır değildir. Bir üniversite endodonti kliniğinde bir yıl içinde 1235 hastanın 1403 dişinde 3181 kanalın dört farklı nikel titanyum döner sistemle şekillendirildiği çalışmada genel alet kırılma oranı %0,39 bulundu (PubMed 16916359). Sistemler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark çıkmadı (PubMed 16916359).

Diş düzeyine bakıldığında tablo biraz değişir. Aynı çalışmada eğe kırılan dişlerin oranı %1,9'du; bu oran ön dişlerde %0,28, küçük azılarda %1,56 ve azı dişlerinde %2,74 olarak ölçüldü (PubMed 16916359). Azı dişlerindeki yüksek oran, bu dişlerin daha çok sayıda, daha dar ve daha eğri kanala sahip olmasıyla uyumludur. Çalışmada toplam 26 alet kırıldı ve bunların 23'ü daha geniş koniklikteki eğelerdi (PubMed 16916359).

Parçanın nerede kaldığı da ölçülmüştür. Parçaların çoğu kök kanalının apikal üçte birinde, yani kök ucuna yakın bölümde bulundu ve parça uzunluğunun ortanca değeri 2 mm idi (PubMed 16916359). Bu bulgu pratikte önemlidir, çünkü kök ucuna yakın kalan kısa bir parçanın ötesinde temizlenemeyen kanal bölümü de kısadır. Tedavinin o aşamaya kadar kanalın büyük bölümünü temizlemiş olması, parçanın sonuç üzerindeki etkisini sınırlar. Yazarlar düşük kırılma oranının bu aletlerin kanal tedavisinde kullanılmaya devam edilmesini desteklediği sonucuna vardı (PubMed 16916359).

Kırık Eğenin Tedavi Sonucuna Etkisi

Kanalda kalan bir eğe parçası, tek başına dişin iyileşme şansını anlamlı biçimde düşürmez. Kırık parça kalan dişleri eşleştirilmiş klasik kanal tedavileriyle karşılaştıran ve iki vaka kontrol çalışmasında toplam 199 vakayı birleştiren meta-analizde, parça kalan dişlerde ağırlıklı ortalama iyileşme %91 bulundu ve iki grup arasındaki risk farkı 0,01 çıktı (PubMed 20416418). Yazarlar bu verilere dayanarak, kırık parça kanalda bırakıldığında kanal tedavisinin prognozunun anlamlı biçimde düşmediği sonucuna vardı (PubMed 20416418).

Belirleyici olan iltihabın varlığıdır. Aynı analizde başlangıçta kök ucunda lezyon bulunan dişlerde lezyonların %80,7'si iyileşirken, başlangıçta lezyon olmayan dişlerin %92,4'ü sağlıklı kaldı (PubMed 20416418). Literatürü değerlendiren bir derleme de aynı sonuca vardı. Apikal periodontitis yoksa kanalda kalan kırık alet prognozu düşürmez, hastalık varsa iyileşme belirgin biçimde azalır (PubMed 23518972). Bunun nedeni basittir. Enfekte bir kanalda parçanın ötesinde kalan bölüm dezenfekte edilemez ve bakteriler orada kalır.

Bu nedenle kanal tedavisi sırasında eğenin hangi aşamada kırıldığı önemlidir. Kanal büyük ölçüde temizlendikten sonra, son şekillendirme aşamasında kırılan bir parça, enfekte bir kanalın başında kırılan bir parçadan çok daha az sorun yaratır. Derleme, bu konudaki uzun dönemli çalışmaların az ve yöntemlerinin farklı olduğunu da vurgular (PubMed 23518972).

Çıkarma, Etrafından Geçme ve İzleme Seçenekleri

Kırık eğe için üç temel yol vardır ve seçim parçanın konumuna, uzunluğuna ve kök ucunda iltihap bulunup bulunmadığına göre yapılır. İlki parçayı çıkarmaktır. Bu işlem operasyon mikroskobu altında, ultrasonik uçlarla yapılır. Uç, parçanın çevresindeki dentini dikkatle aşındırır ve parçayı gevşetir. Özel tel ilmekler ve çıkarma kitleri, ultrasonik ucun yetmediği durumlarda kullanılır. Parça çıkarıldıktan sonra kanal yeniden şekillendirilir ve dezenfekte edilir.

Bu yöntemin sonuçları ölçülmüştür. En az 6 ay izlenen hastalarda 128 kırık aletin çıkarılmasını inceleyen çalışmada parçaların tamamı başarıyla çıkarıldı; %89,8'i yalnız ultrasonik uçla ve ortalama 221 saniyede alındı (PubMed 34000326). Çıkarma süresi hem parçanın uzunluğuna hem kanalın eğriliğine bağlıydı ve bu iki değişken süreyi birbirinden bağımsız olarak uzatıyordu (PubMed 34000326). Bu işlemin kapsamı mikro endodonti uygulamalarının içindedir.

İkinci yol, parçanın etrafından geçmektir (bypass). İnce eğelerle parça ile kanal duvarı arasından ilerlenir, kanalın geri kalanı şekillendirilir ve parça dolgunun içinde bırakılır. Üçüncü yol, özellikle kök ucunda lezyon yoksa, parçayı bırakıp kanalı mevcut haliyle doldurmak ve dişi düzenli röntgenle izlemektir. Çıkarmanın da riskleri vardır; dentin kaybı kökü zayıflatabilir. Derleme bu yüzden çıkarmanın ancak apikal hastalık varsa denenmesini önerir (PubMed 23518972). Bu yolların hiçbiri sonuç vermezse ve iltihap sürerse kök ucu rezeksiyonu ya da cerrahi retrograd dolgu gündeme gelir; bu cerrahi seçenek son aşamadır.

Kırılmayı Önleyen Çalışma Düzeni

Kırık eğe sorununun büyük kısmı kırılmadan önce, çalışma düzeniyle önlenebilir. Her kullanımdan önce eğeler gözle ve büyüteç altında incelenir; bükülme, açılma ya da parlama gibi bir deformasyon görülen alet kullanılmaz. Tek kullanımlık olarak önerilen eğeler birden fazla kullanılmaz, çok kullanımlık eğelerde de önerilen sayı aşılmaz.

Döner alete geçmeden önce ince el eğeleriyle glide path açılması, döner eğenin önünde güvenli bir yol hazırlar ve burulma kırığı riskini azaltır. Motor, üreticinin önerdiği devir ve tork değerlerine ayarlanır. Eğe kanal içinde zorlanmaz; direnç hissedildiğinde geri çekilir, kanal yıkanır ve daha ince bir aletle devam edilir. Aşırı apikal basınçtan kaçınılır.

Kanalın sürekli ıslak tutulması da korumanın parçasıdır. Sodyum hipoklorit ve EDTA gibi irrigasyon solüsyonları hem kanalı dezenfekte eder hem sürtünmeyi azaltır hem de talaşları uzaklaştırarak eğeye binen yükü düşürür. Çalışma boyu doğru belirlenir, böylece eğe kök ucunda sıkışmaz. Kanal şekillendirmede taç kısmından köke doğru ilerleyen teknikler, eğenin tüm boyuyla kanal duvarına sürtünmesini sınırlar.

Tedaviden önce röntgen, gerekirse konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) ile kanalın eğriliği, sayısı ve kireçlenme durumu değerlendirilir. Eğri ve dar kanallı bir azı dişinde bu planlama, hangi eğenin nerede ne kadar güvenle kullanılabileceğini önceden gösterir. Hekim deneyimi de bu öngörüyü güçlendirir.

Hastanın Payı ve Muayenede Konuşulacaklar

Eğenin kırıldığı çoğu zaman işlem sırasında hekim tarafından fark edilir. Bazen de hasta, tedaviden sonra geçmeyen hassasiyet, ısırınca artan ağrı ya da şişlikle başvurur. Tanı periapikal röntgenle konur; gerekirse CBCT ile parçanın tam konumu ve uzunluğu belirlenir, mikroskop altında kanal girişinden görsel inceleme yapılır.

Parçanın kendisi ağrı üretmez. Ağrıyı ve şişliği, temizlenemeyen kanal bölümünde süren enfeksiyon üretir. Bu yüzden ağrı, şişlik ya da akıntı varsa izlem yerine müdahale gerekir. Parçası kanalda bırakılan ve şikayeti olmayan dişlerde ise düzenli röntgen kontrolleri, kök ucunda yeni bir iltihabın başlayıp başlamadığını gösterir.

Hastanın payı da vardır. Kontrol randevularına gelmek, ağız hijyenini korumak, ağrı, şişlik ya da akıntı olduğunda hekime zamanında başvurmak ve çekilen röntgen ile tomografi görüntülerini saklayıp başka bir hekime başvururken göstermek bu payın parçasıdır. Kanalda eğe kaldığını bilen bir hekim, ileride yapılacak bir tedaviyi buna göre planlar.

Muayenede önce parçanın yeri sorulur. Parça kanalın hangi bölümünde ve ne uzunlukta? Kök ucunda lezyon var mı? Kanal parçanın kırıldığı ana kadar ne ölçüde temizlenmişti? Çıkarma dişin kökünü ne kadar zayıflatır? Bu soruların cevabı, parçanın çıkarılacağına, etrafından geçileceğine ya da bırakılıp izleneceğine karar vermeyi sağlar ve dişin uzun yıllar ağızda kalma olasılığını somut olarak konuşulur hale getirir.