Çocuklarda Panoramik Röntgen Güvenli mi?

Panoramik Röntgenin Gösterdiği Yapılar

Çocuklarda panoramik röntgen, üst ve alt çene kemiklerini, dişleri, çene eklemlerini ve henüz sürmemiş kalıcı dişleri tek bir görüntüde gösteren bir görüntüleme yöntemidir. Klinik bir gerekçe olduğunda çekilir ve düşük doz protokolüyle çalışan dijital diş röntgeni cihazlarıyla alınır. Ebeveynlerin muayenede sık sorduğu soru, bu filmin çocuk için güvenli olup olmadığıdır. Cevap, dozun ölçülmüş büyüklüğüne, cihazın nasıl ayarlandığına ve filmin gerçekten gerekli olup olmadığına bağlıdır.

Panoramik film gömülü dişleri, dişlerin gelişim aşamasını, çene yapısını ve çene kemiğindeki kist gibi oluşumları gösterir. Ortodontik planlamada kalıcı dişlerin konumunu, sürme sırasını ve çene kemiğinin yapısını birlikte görmeyi sağlar. Ağız içinden gözle bakıldığında görülemeyen bu bilgiler, tedavinin zamanlamasını ve yönünü belirler.

Çekim kısa sürer ve iğne ya da herhangi bir girişim içermez. Çocuk cihazın önünde durur, ağzına bir ısırma bloğu yerleştirilir ve cihaz başın çevresinde döner. Çocuğun bu sırada hiçbir şey hissetmemesi beklenir. Bu süre boyunca sabit durması gerekir; hareket görüntüyü bulanıklaştırır ve çekimin tekrarlanmasına yol açabilir. Tekrar ek doz demek olduğu için işlemi çocuğa önceden anlatmak ve cihazı tanıtmak pratik bir önlemdir.

Çocukta Ölçülen Radyasyon Dozu

Panoramik röntgen iyonlaştırıcı radyasyon kullanır, dolayısıyla dozu sıfır değildir. Çocuklarda bu doz ölçülmüştür ve değer cihaza, seçilen programa ve kolimatör yüksekliğine göre değişir. 5 yaşındaki bir çocuğun başını taklit eden bir modelde, kısa kolimatör ve çocuk programıyla ölçülen efektif doz 7,7 µSv, göz merceğine giden doz 17 µGy bulunmuştur (PubMed 25352427). Başka bir pediatrik panoramik ölçümde termolüminesans dozimetriyle 3,85 µSv, bilgisayar benzetimi olan Monte Carlo yöntemiyle 3,47 µSv hesaplanmıştır (PubMed 31273279).

Bu değerler iki ayrı çalışmadan gelir ve farklı cihaz ve yöntemlerle ölçülmüştür. Bu yüzden tek bir sabit sayı vermek yerine, pediatrik ölçümlerin mikrosievert düzeyinde ve bu aralıkta kaldığını söylemek daha doğrudur.

Dozun küçük olması, filmin gereksiz yere çekilebileceği anlamına gelmez. Çocuklar radyasyona yetişkinlerden daha duyarlı kabul edilir ve hayatları boyunca başka görüntülemelere de ihtiyaç duyabilirler. Kanser riski sorulduğunda elde olan bilgi dozun büyüklüğü ve bu dozun cihaz ayarıyla daha da düşürülebildiğidir. Bu yüzden her çekim bir klinik soruyu cevaplamak için yapılır, elde bulunan bir görüntü soruyu hala cevaplıyorsa yeni film çekilmez.

Dozu Düşüren Cihaz Ayarları ve Kalkan Tartışması

Çocukta dozu düşürmenin ölçülmüş yolu cihaz ayarıdır. 5 yaş modelinde yapılan ölçümde kısa kolimatör beyne giden dozu yüzde 57, gözlere giden dozu yüzde 41 azaltmıştır (PubMed 25352427). Aynı çalışmada küçük çene için tasarlanmış dar odak alanlı program tükürük bezlerine giden dozu artırmış, yazarlar çocukları sık görüntüleyen cihazlarda küçük baş için tasarlanmış programların ve kısa kolimatörün bulunmasını önermiştir (PubMed 25352427). Monte Carlo çalışmasında da dozu en güçlü etkileyen etken ışın yüksekliği olmuştur (PubMed 31273279).

Çocuklarda diş röntgeninde koruyucu önlemleri inceleyen 18 çalışmalık sistematik derleme, panoramik çekimde dozu düşürdüğü gösterilen önlemleri kolimasyon, en hızlı görüntü alıcısının kullanılması ve otomatik pozlama kontrolü ya da yoğunluğun elle ayarlanması olarak sıralamıştır (PubMed 32557182). Derleme bütün ayarların hastaya ve endikasyona göre yeterli tanı değerini koruyarak yapılması gerektiğini de vurgular.

Kurşun önlük ve tiroid koruyucu bu listede yer almaz. Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Radyoloji Akademisi, panoramik dahil diş hekimliği çekimlerinde tiroid kalkanı kullanılmamasını, gonad kalkanının da bırakılmasını önermiştir (PubMed 37530694). Gerekçe, bu çekimlerde gonadlara ve cenine ulaşan dozun ihmal edilebilir düzeyde olması ve tiroid kanseri riskinin ihmal edilebilir kabul edilmesidir. Uygulamada kalkan kararı yerel mevzuata da bağlıdır. Bu öneriyle birlikte doz azaltmada yük, cihaz ayarına ve gereksiz tekrardan kaçınmaya geçer.

Çekim Gerekçeleri ve EAPD İlkesi

Her çocuk için rutin panoramik röntgen gerekmez. Film, ağız içinde gözle değerlendirilemeyen bir sorun olduğunda, ortodontik planlama yapılacağında ya da çene gelişiminin izlenmesi gerektiğinde gündeme gelir. Gömülü diş şüphesi, dişlerin sürme sırasında ya da zamanlamasında bir bozukluk, travma sonrası kontrol ve çene gelişim sorunları da panoramik filmi gerektirebilecek durumlardır. Ortodontik tedavi öncesinde kalıcı dişlerin konumunu, çene kemiğinin yapısını ve sürme sırasını görmek plan için önemli olduğundan panoramik film bu aşamada sık istenir.

Hangi yaşta çekileceğine dair herkese uygulanacak sabit bir takvim yoktur. Kaç kez çekilebileceğine dair de bir üst sayı belirlenmemiştir. Karar her çekimde yeniden verilir ve bir klinik soruya bağlanır. Filmin gerekip gerekmediğine çocuk diş hekimliği bölümünde muayene sonrasında karar verilir.

Avrupa Pediatrik Diş Hekimliği Akademisi'nin (EAPD) çocuk ve ergenlerde diş röntgeni istemine dair klinik uygulama rehberi, genç popülasyonda diş röntgeni incelemelerinin etkinliğine dair kanıtın ya bulunmadığını ya da düşük düzeyde olduğunu belirtir ve her çekimin hastaya özgü bir gerekçeye dayanmasını ister (PubMed 31768893). Rehbere göre röntgen gerekli olduğunda uygulama, hastanın iyonlaştırıcı radyasyona maruziyetini sınırlamak amacıyla ALADAIP ilkesine göre iyileştirilmelidir. Bu ilke, tanı için ulaşılabilecek en düşük doz düzeyini, endikasyona yönelik ve hastaya özgü bir uygulamayı tarif eder. Pedodonti pratiğinde panoramik röntgen bu çerçevede, gerekçesi yazılı ve cihazın çocuk ayarları seçilmiş olarak uygulanır.

Erken Tanıda Panoramik Filmin Yeri

Panoramik röntgen, çocukta ağız içinden görülemeyen gelişim sorunlarını erken fark etmeyi sağlar. Gömülü kalmış köpek dişleri, çene kistleri, fazladan gelişen dişler, kalıcı diş eksikliği ve ileride çapraşıklık yaratabilecek yer sorunları bu filmde görülebilen durumlar arasındadır. Erken fark edilen bir sorun, tedavinin daha uygun bir zamanda planlanmasına olanak tanır.

Bu listedeki kalıcı diş eksikliğinin, yani diş agenezisinin ne sıklıkta görüldüğü ölçülmüştür. Kuzey Amerika, Avustralya ve Avrupa'daki Kafkas kökenli toplumların verisini birleştiren meta-analizde yaygınlık Avrupa'da erkeklerde yüzde 4,6, kadınlarda yüzde 6,3 bulunmuştur (PubMed 15151692). En sık eksik olan diş alt çenenin ikinci küçük azı dişi, ardından üst çenenin yan kesici dişi olmuştur (PubMed 15151692). Diş eksikliği olan kişilerin yüzde 83'ünde bir ya da iki kalıcı diş eksik bulunmuştur (PubMed 15151692). Süt dişi yerinde durduğu için bu eksiklik ağız içi muayenede fark edilmeyebilir; panoramik film altta kalıcı dişin olup olmadığını gösterir.

Kalıcı diş eksikliğinin erken bilinmesi, süt dişinin korunması, boşluğun ortodontik olarak yönetilmesi ya da ileride implant planlanması gibi kararların zamanında konuşulmasını sağlar. Gömülü köpek dişinde de erken tanı, dişin sürme yolunun izlenmesine ve gerekirse ortodontik yönlendirmeye zaman kazandırır.

Periapikal Röntgenle Fark ve Çekim Süreci

Panoramik röntgen ile periapikal röntgen farklı soruları cevaplar. Panoramik film üst ve alt çenenin tamamını, çene eklemlerini ve gelişmekte olan kalıcı dişleri tek karede gösterir; genel değerlendirme ve gelişim takibi için kullanılır. Periapikal film ağız içine yerleştirilir ve tek bir dişi ya da birkaç dişi, kökleri ve kök çevresindeki kemikle birlikte ayrıntılı gösterir. Derin bir çürüğün pulpaya yakınlığı ya da kök ucundaki bir enfeksiyon gibi lokal sorunların tanısında bu film tercih edilir. İkisi birbirinin yerine geçmez ve gerektiğinde birlikte istenebilir.

Çekim gününde çocuktan metal takılarını, gözlüğünü ve saç tokasını çıkarması istenir, çünkü bu nesneler görüntüde gölge bırakır. Çocuk cihazın önünde dik durur, ısırma bloğunu ön dişleriyle tutar ve cihaz dönerken hareketsiz kalır. Küçük çocuklarda ebeveynin yanında durması ve işlemin önceden bir oyun gibi anlatılması uyumu kolaylaştırır.

Çocukta panoramik röntgenin güvenliğini artıran önlemler bir arada düşünülür. Dijital ve düşük dozlu bir cihaz, çocuğa uygun kısa kolimatör ve çocuk çekim programı, gereksiz tekrardan kaçınılması ve çekim kararının pedodonti muayenesiyle verilmesi bu önlemlerin başlıcalarıdır. Ebeveyn, filmin hangi soruyu cevaplamak için istendiğini hekime sorabilir.