Gömülü Diş: Neden Çıkmaz, Ne Zaman Çekilir

Gömülü Dişin Tanımı ve Türleri

Gömülü diş, sürmesi gereken dönemde ağız içindeki normal konumuna ulaşamayan ve tamamen ya da kısmen diş eti ve çene kemiğinin altında kalan diştir. Dişin önü çoğu zaman yer darlığı, yanlış sürme açısı ya da yolunu kapatan kemik, komşu diş veya kist gibi bir engelle kapanır. Tanım ağrıya ya da şikayete dayanmaz, dişin konumuna dayanır; gömülü bir diş yıllarca hiçbir belirti vermeden kalabilir.

Gömülme derecesine göre iki durum ayırt edilir. Dişin tamamı kemik ve diş eti altında kalmışsa tam gömülü, bir bölümü ağızda görünüp geri kalanı diş eti altındaysa kısmi ya da yarı gömülü diş denir. Kısmi gömülü dişin çevresinde diş eti ile diş arasında temizlenmesi zor bir cep oluştuğu için bu dişlerde iltihap daha sık görülür.

Her diş gömülü kalabilir, ama bazı dişlerde bu durum belirgin biçimde daha sık görülür. En sık karşılaşılan gömülü dişler yirmi yaş dişleri, yani üçüncü büyük azılardır. Bunlar çene kavsinde en son süren dişler oldukları için yer darlığından sık etkilenirler. İkinci sırada üst çenenin köpek dişleri, yani kaninler gelir. Köpek dişi gülüş hattında ve çiğneme sırasında çenenin yan hareketlerini yönlendirmede önemli bir yer tuttuğu için gömülü kaldığında çoğu zaman ortodonti ve cerrahinin birlikte planlandığı bir tedavi gerektirir. Küçük azı dişleri, yani premolarlar da gömülü kalabilir, ancak bu daha seyrek bir durumdur ve genellikle yer darlığı ya da zamanında düşmeyen süt dişleriyle ilişkilidir.

Dişin Gömülü Kalmasına Yol Açan Nedenler

Bir dişin gömülü kalmasında çoğu zaman birkaç etken birlikte rol oynar.

Yer yetersizliği en yaygın nedendir. Çene kemiğinin boyutu ile dişlerin toplam genişliği birbirine uymadığında son süren dişler için alan kalmaz. Yirmi yaş dişlerinin sık gömülü kalmasının başlıca açıklaması budur: kavisteki yer dolmuşken sürmeye çalışırlar.

Dişin sürme açısı da belirleyicidir. Diş kemik içinde yanlış yöne eğimli geliştiyse sürme yolu komşu dişin köküne ya da kemiğe dayanır ve diş ilerleyemez. Bu durum yeterli yer olsa bile dişin gömülü kalmasına yol açabilir.

Süt dişlerinin zamanında düşmemesi bir başka nedendir. Uzun süre ağızda kalan bir süt dişi, altındaki daimi dişin yolunu kapatabilir ya da onun farklı bir yöne sapmasına neden olabilir. Bu yüzden çocuklarda süt dişlerinin düşme zamanı takip edilir.

Dişin önünde yer alan fiziksel engeller de sürmeyi durdurabilir. Kalın ve sert diş eti, yoğun kemik dokusu ya da sürme yolunda gelişen bir kist dişin yüzeye ulaşmasını zorlaştırır.

Kalıtsal etkenler de rol oynar. Ailede gömülü diş öyküsü bulunması çene ve diş gelişiminin benzer bir düzen izleyebileceğini düşündürür; özellikle çene boyutu ile diş boyutu arasındaki uyumsuzluk aile içinde tekrarlayabilir. Bu nedenle ebeveyninde gömülü köpek dişi olan bir çocukta dişlerin sürme düzeni daha dikkatli izlenebilir.

Yirmi Yaş ve Köpek Dişinde Görülen Belirtiler

Gömülü dişlerin önemli bir kısmı uzun süre belirti vermez ve rutin bir röntgende fark edilir. Belirti ortaya çıktığında ise tablo dişin türüne ve gömülme derecesine göre değişir.

Gömülü yirmi yaş dişinde şikayetler çoğunlukla kısmen sürmüş dişin çevresindeki diş etinin iltihaplanmasıyla, yani perikoronitle ortaya çıkar. Arka çene bölgesinde sürekli ağrı ve zonklama, diş etinde şişlik ve kızarıklık, dokununca ya da fırçalarken kanama görülür. Çevrede biriken artıklar ağız kokusuna ve ağızda kötü bir tada neden olur. İltihap çiğneme kaslarına yakın olduğu için ağzı açmakta zorlanma sık eşlik eder. İlerlemiş durumlarda yüzde ya da çenenin altında şişlik gelişebilir.

Bu ağrı her zaman dişin bulunduğu yerde hissedilmez. Perikoronitin çevre kas ve dokuları etkilemesiyle ağrı kulağa, şakağa, başa ve boyuna yayılabilir. Bu yüzden boyun ya da kulak ağrısıyla başvuran bir hastada kaynak bazen gömülü bir yirmi yaş dişidir. Yayılan ağrı kaynağı tek başına göstermediği için tanı muayene ve röntgenle doğrulanır.

Gömülü köpek dişinin belirtileri farklıdır ve çoğu zaman ağrıdan çok görünümle fark edilir. Süt köpek dişinin beklenen yaşta düşmemesi, üst çenede köpek dişinin olması gereken yerde boşluk ya da kabarıklık, komşu dişlerde yamulma veya sıkışma bu belirtilerdir. Bazen diş etinde yerel bir ağrı ya da şişlik de görülebilir. Daimi dişlerin geç çıkması ve çenede darlık da çocuklarda dikkat edilmesi gereken erken işaretlerdir.

Teşhis ve Röntgende Dişin Konumu

Gömülü dişler çoğu zaman ağız içi muayenede tam olarak görülemez; kesin tanı için görüntüleme gerekir. Teşhis süreci üç aşamadan oluşur.

Klinik muayenede hekim ağız içini değerlendirir, eksik ya da geç sürmüş dişleri, diş etindeki şişlik, kızarıklık ve hassasiyeti kontrol eder. Süt dişlerinin durumu ve komşu dişlerin konumu da bu aşamada not edilir.

Panoramik röntgen, gömülü dişin konumunu, açısını ve komşu dişlerle ilişkisini tek bir görüntüde gösterir. Tanı çoğunlukla bu görüntüyle konur. Alt çenedeki yirmi yaş dişleri çeneye his veren alt alveoler sinire yakın olabilir. Panoramik görüntüde bu yakınlık şüphesi varsa üç boyutlu konik ışınlı bilgisayarlı tomografi istenir. Bu görüntü dişin kökleriyle sinir kanalı arasındaki mesafeyi ve gömülü köpek dişinin komşu dişlerin köklerine göre yerini ayrıntılı gösterir.

Röntgende gömülü yirmi yaş dişleri eğimlerine göre sınıflandırılır.

Mezioangular Konum

Diş öne, yani önündeki ikinci büyük azıya doğru eğimlidir. Gömülü yirmi yaş dişlerinde sık görülen konumdur.

Distoangular Konum

Diş arkaya, çene kolunun yönüne doğru eğimlidir.

Horizontal Konum

Diş tamamen yan yatmış durumdadır ve tacı önündeki dişin köküne dayanabilir.

Vertikal Konum

Diş doğru yönde durur, ama sürmesi için yeterli yer bulamamıştır.

Bazı durumlarda dişin küçük bir bölümü diş etinden görünür, ancak bu diş tam sürme imkanına sahip olmayabilir. Konum ve açı, çekim kararında ve cerrahinin nasıl planlanacağında belirleyici bilgiler arasındadır.

Gömülü Dişe Bağlı Olası Sorunlar

Gömülü diş her zaman sorun çıkarmaz, ama belli sorunlarla ilişkili olabilir. Bu ilişkiyi inceleyen Cochrane derlemesi gömülü yirmi yaş dişleriyle bağlantılı olabilecek değişiklikleri perikoronit, kök rezorpsiyonu, diş eti ve kemik hastalığı, çürük ve kist ile tümör gelişimi olarak sıralamıştır (PubMed 32368796).

Perikoronit, kısmen sürmüş dişin çevresindeki diş etinin iltihaplanmasıdır ve gömülü yirmi yaş dişlerinde karşılaşılan yaygın sorunlardandır. Diş eti ile diş arasındaki cepte biriken yemek artıkları ve bakteriler iltihabı başlatır; tablo tekrarlayabilir ve ilerlerse apseye dönüşebilir.

Komşu diş de etkilenebilir. Özellikle yatık konumdaki bir yirmi yaş dişi, önündeki ikinci büyük azının arka yüzüne dayanır. Bu temas noktası temizlenmesi zor bir alandır ve burada çürük ya da diş eti ve kemik kaybı gelişebilir. Gömülü dişin baskısı komşu dişin kökünde erimeye de yol açabilir.

Gömülü dişin çevresindeki doku kesesi, yani folikül, zaman içinde genişleyerek kiste dönüşebilir. Kistler genellikle belirti vermeden büyür ve çevredeki kemiği inceltebilir; bu yüzden rutin röntgenlerde fark edilmeleri önemlidir.

Ortodontik düzen üzerindeki etki ise tartışmalı bir konudur. Yirmi yaş dişlerinin ön dişlerde sonradan çapraşıklık yaptığı sık dile getirilir; ancak aynı Cochrane derlemesindeki randomize çalışmada, belirtisiz yirmi yaş dişlerinin çekilmesinin beş yıl sonra diş kavsinin boyutları üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkisi olduğunu gösteren bir kanıt bulunmamıştır (PubMed 32368796).

Belirti Vermeyen Dişte Çekim ya da Takip

Ağrı, enfeksiyon, çürük ya da komşu dişe zarar veren bir gömülü dişin çekilmesi genel olarak kabul görür. Belirti vermeyen ve çevresinde hastalık bulgusu olmayan gömülü yirmi yaş dişinde ise çekim ile takip arasında kesin bir kanıt yoktur.

Bu soruyu inceleyen Cochrane derlemesine yalnız iki çalışma girebilmiştir (PubMed 32368796). Birincisi, 416 sağlıklı erkeğin verisini sunan ileriye dönük bir kohort çalışmasıdır. Bu çalışmada belirtisiz gömülü yirmi yaş dişinin varlığının, uzun vadede komşu ikinci büyük azıyı etkileyen diş eti hastalığı riskinde artışla ilişkili olabileceği görülmüş, ancak kanıtın kesinliği çok düşük bulunmuştur (PubMed 32368796). İkincisi, 164 gencin randomize edildiği ve 77'sinin analiz edildiği randomize çalışmadır; bu çalışma da çekimin diş kavsi boyutları üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkisini göstermemiştir (PubMed 32368796).

Derlemenin vardığı sonuç, belirtisiz ve hastalıksız gömülü yirmi yaş dişlerinin çekilip çekilmemesi gerektiğine karar vermek için kanıtın yetersiz olduğudur (PubMed 32368796). Yazarlar bu yüzden kararın hastanın tercihleri ile hekimin klinik değerlendirmesi birlikte gözetilerek verilmesini, dişin yerinde bırakılmasına karar verilirse düzenli aralıklarla klinik kontrol yapılmasını önermiştir (PubMed 32368796). Aynı derleme ileri yaşta yapılan cerrahide ameliyat sonrası sorun, ağrı ve rahatsızlık riskinin arttığını da belirtmiştir (PubMed 32368796).

Pratikte takip kararı alınan hastada diş belli aralıklarla muayene ve röntgenle izlenir. Dişin çevresinde kist, komşu dişte çürük ya da kemik kaybı, tekrarlayan iltihap gibi bir değişiklik ortaya çıktığında karar yeniden değerlendirilir.

Cerrahi Çekim ve İyileşme Süreci

Gömülü dişin çekimi lokal anestezi altında yapılabildiği gibi, hastanın durumuna ve işlemin kapsamına göre sedasyon ya da genel anestezi de tercih edilebilir. Anestezi etkisini gösterdikten sonra işlem sırasında ağrı hissedilmez; hissedilen baskıdır. Diş eti açılır, gerekirse dişin üzerindeki kemik kaldırılır ve diş kolay çıkması için parçalara ayrılabilir. Bölge temizlenir ve dikişle kapatılır.

Alt yirmi yaş dişi cerrahisinde kullanılan teknikleri karşılaştıran Cochrane derlemesi 62 randomize çalışmayı ve 4643 katılımcıyı kapsamıştır (PubMed 32712962). Derleme flep tasarımı, kemik kaldırma yöntemi, yıkama biçimi ve yaranın kapatılması gibi farklı teknikler arasında ağrılı kuru soket ve enfeksiyon açısından birini diğerine üstün tutacak yeterli kanıt bulamamıştır (PubMed 32712962). Çekim boşluğuna trombositten zengin plazma ya da fibrin yerleştirilmesinin kuru soket sıklığını azaltabileceğine dair sınırlı bir kanıt bildirilmiştir (PubMed 32712962).

İyileşmenin seyri 249 hastanın ameliyat sonrası günlük tuttuğu bir çalışmada ölçülmüştür (PubMed 10555792). Ameliyattan sonraki ilk gün hastaların yüzde 63,5'i günün bir anında şiddetli ağrı bildirmiş, bu oran yedinci günde yüzde 15'e inmiştir (PubMed 10555792). Şişlik birinci ve ikinci günlerde en yüksek düzeye ulaşmış ve beşinci güne doğru belirgin biçimde azalmıştır (PubMed 10555792). Hastalar beşinci güne kadar büyük ölçüde olağan yaşamlarına dönmüş, 30 dakika ya da daha uzun süren cerrahi iyileşmeyi uzatmıştır (PubMed 10555792).

Evde ilk 24 saat buz uygulanır ve yumuşak gıdalar tüketilir. Tuzlu su gargarasına 24 saat sonra başlanır. Sigara, alkol, pipet, sık tükürme ve sert gargara ilk günlerde pıhtıyı bozabileceği için kaçınılır. Emilmeyen dikiş kullanıldıysa kontrol randevusunda alınır. Birkaç gün içinde azalmayan ya da artan ağrı kontrol gerektirir.

Gömülü yirmilik dişte operasyon günü, anestezi seçenekleri ve gün gün iyileşme takvimi gömülü yirmilik diş çekimi yazısında ayrıntılı anlatılıyor.

Gömülü Köpek Dişinin Tedavisi ve Çocuklarda Erken Takip

Gömülü köpek dişinde yaklaşım yirmi yaş dişinden farklıdır. Köpek dişi gülüş hattında ve çiğneme sırasında çenenin yan hareketlerinin yönlendirilmesinde önemli bir diş olduğu için amaç çoğu zaman dişi çekmek yerine onu yerine getirmektir. Bunun için cerrahi ve ortodonti birlikte planlanır.

Tedavi birkaç aşamada ilerler. Önce ağızda dişin yerleşeceği boşluk ortodontik olarak açılır ya da korunur. Ardından diş küçük bir cerrahi işlemle açığa çıkarılır ve yüzeyine küçük bir ortodontik braket yapıştırılır. Bu braket bir zincir ya da tel aracılığıyla ortodontik aparata bağlanır ve diş, hafif ve sürekli bir kuvvetle aylar içinde kademeli olarak doğru konumuna çekilir. Dişin konumu, açısı ve komşu dişlerin köklerine yakınlığı tedavinin süresini ve güçlüğünü belirler. Dişin çok elverişsiz bir konumda olduğu ya da komşu dişlere zarar verdiği durumlarda çekim de seçenekler arasına girer.

Gömülü dişlerde erken fark etmek tedavi seçeneklerini genişletir. Çocuklarda düzenli diş kontrolleri ve gerektiğinde çekilen röntgenler, gömülme riskinin erken görülmesini sağlar. Çocukluk döneminde yapılan ortodontik değerlendirme, çene gelişimini ve dişlerin sürme düzenini izlemeye yardım eder. Zamanında düşmeyen bir süt dişi gerektiğinde çekilerek daimi dişin yolu açılabilir. Kısmi gömülü dişlerde ise iltihabı önlemek için bölgenin iyi temizlenmesi önemlidir.

Muayenede cevabı aranan sorular gömülü dişin hangi diş olduğu ve hangi açıyla durduğu, alt çenede sinir kanalına ne kadar yakın olduğu, çevresinde kist, komşu dişte çürük ya da kemik kaybı bulunup bulunmadığı, tekrarlayan iltihap öyküsü olup olmadığı ve köpek dişinde dişin ortodontik olarak yerine getirilebilecek konumda olup olmadığıdır. Bu cevaplar çekim, takip ya da ortodontik yerine getirme arasında hastaya özel bir kararın zeminini oluşturur.