Zigomatik Kemik: Elmacık Kemiği Ne İşe Yarar ve Nasıl Kırılır

Zigomatik Kemiğin Yeri ve Adları

Zigomatik kemik, yanağa çıkıntısını veren ve göz çukurunun yan duvarı ile tabanının bir bölümünü oluşturan çift, düzensiz bir yüz kemiğidir. Günlük dilde elmacık kemiği denir; tıp metinlerinde malar kemik ya da zigoma adlarıyla da geçer. Yüzün her iki yanında birer tane bulunur ve zigomatik bölge, orta yüzün hem görünümünü hem de yapısal dengesini belirleyen alanlardan biridir.

Kemik, gözün hemen altında ve yanında durur; deri üzerinden parmakla kolayca hissedilir. Anatomik tarifle orbitanın altında, burun kemiklerinin yanında, şakak kemiklerinin önünde ve üst çene kemiklerinin, yani maksillaların üzerinde yer alır. Bu konum ona iki ayrı görev yükler. Bir yandan göz küresini alttan ve yandan saran kemik halkanın parçasıdır ve gözü dış darbelere karşı korur. Öte yandan orta yüzün yan destek ayağı gibi çalışır; çiğneme sırasında oluşan kuvvetlerin bir kısmı bu kemik üzerinden kafatasına iletilir.

Elmacık kemiğinin belirginliği kişiden kişiye değişir ve yüzün genişliği, yanağın dolgunluğu ve gülüşün görünümü üzerinde doğrudan etkisi vardır. Bu yüzden zigomatik kemik anatomi kitaplarının yanı sıra klinikte de sık konuşulur. Yüz travmalarında, ağız ve çene cerrahisinde, bazı implant uygulamalarında ve estetik işlemlerde karşımıza çıkar. Kemiğin hangi komşularla birleştiğini bilmek, bir kırığın neden aynı anda göz, yanak ve çene belirtileri verdiğini anlamayı kolaylaştırır.

Uzantılar ve Dört Eklem

Zigomatik kemik dört kemikle eklem yapar: frontal kemik, maksilla, temporal kemik ve sfenoid kemik. Bu bağlantıları kemiğin gövdesinden farklı yönlere uzanan çıkıntılar kurar ve her biri kafatasının başka bir bölgesine köprü olur.

Temporal uzantı geriye doğru uzanır ve şakak kemiğinin zigomatik uzantısıyla birleşir. İki uzantının buluştuğu bu hat, yüzün yan tarafında hissedilen zigomatik arkı oluşturur. Frontal uzantı yukarı doğru çıkar ve göz çukurunun dış kenarına yakın bölgede alın kemiğiyle eklem yapar; gözün dış kenarını çevreleyen kemik çerçevenin bir parçası buradan gelir. Maksiller uzantı ise içe doğru uzanır, üst çene kemiğiyle birleşir ve gözün alt kenarı ile göz çukurunun tabanına katkı verir. Sfenoid kemikle bağlantı, kemiğin orbital yüzeyi üzerinden, göz çukurunun derin yan duvarında kurulur.

Bu dört bağlantının pratik bir sonucu vardır. Elmacık kemiği göz çukuru, üst çene ve şakak bölgesiyle birlikte bir kompleks oluşturur. Kemiğe gelen bir darbe çoğu zaman bu eklem hatlarının birkaçında birden kırığa yol açar. Yer değiştirmiş bir kırığın aynı anda yanakta düzleşme, çift görme ve ağzı açmada güçlük yapabilmesinin nedeni budur. Cerrahi planlamada da kırığın hangi eklem hatlarını tuttuğu, kaç noktadan sabitleme gerektiğini belirleyen başlıca ölçütlerden biridir. Kemiğin temporal, frontal, maksiller ve orbital yüzeyleri bu yüzden hem anatomi derslerinde hem de tomografi okumasında ayrı ayrı değerlendirilir.

Zigomatik Ark ve Kas Bağlantıları

Zigomatik ark, zigomatik kemiğin temporal uzantısı ile şakak kemiğinin zigomatik uzantısının birleşmesinden oluşan kemik bir köprüdür. Yüzün yan tarafında, kulağın önünden elmacık kemiğine doğru parmakla izlenebilir. Yüz genişliğini ve yanağın yandan görünen belirginliğini büyük ölçüde bu ark belirler.

Arkın çiğnemeyle ilişkisi doğrudandır. Çiğneme kaslarının en güçlülerinden biri olan masseter kası arka tutunur ve alt çeneyi yukarı çekerek dişlerin birbirine kapanmasını sağlar. Şakak bölgesinden gelen temporal kas ise arkın altından geçerek alt çeneye ulaşır ve çenenin kapanmasını denetler. İki kasın da düzgün çalışması arkın olması gereken yerde durmasına bağlıdır. Bu nedenle arkı içeri doğru çöktüren bir kırık, ağzı açıp kapamada güçlüğe ve çiğneme sırasında ağrıya yol açabilir.

Zigomatik kemiğin gövdesine yüz ifadesi kasları da tutunur. Zigomatikus majör kası ağız köşesini yukarı ve yana çeker; gülümsemenin temel hareketini bu kas yapar. Zigomatikus minör kası üst dudağı kaldırır. Kemiğin konumu bu kasların başlangıç noktasını belirlediği için, elmacık kemiğindeki bir değişiklik yüzün durağan görünümüyle birlikte gülüşün hareketini de etkileyebilir. Yüz rekonstrüksiyonunda ve travma cerrahisinde ark ile elmacık gövdesi bu yüzden önemli referans noktaları olarak kullanılır; kemiğin doğru yere oturtulması hem simetriyi hem de kas işlevini geri getirmeyi hedefler.

Gelişim, Görüntüleme ve Adli Kullanım

Zigomatik kemiğin kemikleşmesi fetal gelişimin sekizinci haftası civarında başlar. Kemik, yüzün birçok yapısı gibi nöral krest kökenli dokudan gelişir ve çocukluk döneminde komşu kemiklerle birlikte büyüyerek erişkin orta yüzün biçimini alır. Büyüme sürecinde elmacık bölgesinin belirginliği de değişir; çocukta yüz daha yuvarlak görünürken erişkinde kemik çıkıntısı daha belirgin hale gelir.

Zigomatik bölgenin görüntülenmesinde amaca göre farklı yöntemler kullanılır. Düz röntgen, temel değerlendirme için başvurulan ilk adımdır ama katmanlı ve üst üste binen yapıları ayırmakta sınırlıdır. Travma ve cerrahi planlama için tercih edilen yöntem bilgisayarlı tomografidir; kırık hatlarını, parçaların ne kadar yer değiştirdiğini ve göz çukuru tabanının durumunu üç boyutlu olarak gösterir. Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi, yani CBCT, diş hekimliğinde ve implant planlamasında yüksek çözünürlüklü görüntü sağlar ve ameliyat sonrası kontrollerde de kullanılır. Manyetik rezonans görüntüleme ise kemikten çok komşu yumuşak dokuların tutulumunu ya da kitle şüphesini değerlendirmek için istenir.

Zigomatik kemiğin tıp dışında da bir kullanım alanı vardır. Adli bilimlerde ve antropolojide iskelet kalıntılarından biyolojik cinsiyet, yaş ve köken tahmini yapılırken yüz kemiklerinin biçimi değerlendirilir ve elmacık kemiği bu değerlendirmede bakılan yapılardan biridir. Yüz rekonstrüksiyonu çalışmalarında da zigoma, yumuşak doku kalınlıklarının yerleştirildiği temel bir dayanak noktası olarak ele alınır. Kemiğin biçimi toplumlar ve bireyler arasında farklılık gösterir; bu farklar hem yüz estetiğinde hem de cerrahi planlamada dikkate alınır.

Zigomatikomaksiller Kompleks Kırığı ve Belirtileri

Elmacık kemiği kırığı çoğu zaman komşu kemikleri de içine alır ve zigomatikomaksiller kompleks kırığı adıyla anılır. Bu kırık zigomatik kemiği, üst çeneyi, göz çukurunu ve göz çukurunun dış kenarını birlikte tutabilir. Kemik yüzün önünde ve yanında, darbeye açık bir yerde durduğu için yüz kırıklarının sık görüldüğü bölgelerden biridir.

Kırığın kimde ve nasıl oluştuğunu büyük bir hasta serisi iyi gösterir. Zigomatikomaksiller kompleks kırığı nedeniyle tedavi edilen 468 hastalık bir Polonya serisinde hastaların 400'ü erkek, 68'i kadındı ve yaş 15 ile 85 arasında değişiyordu (PubMed 20677370). Aynı seride yaralanmaların %64,5'i darp, %13,9'u trafik kazası, %13,0'ı düşme sonucu oluşmuştu (PubMed 20677370). Zingg sınıflamasında B tipi kırıklar olguların %73,1'ini oluşturuyordu ve hastaların üçte birinden fazlası yaralanmadan önce alkol almıştı (PubMed 20677370).

Belirtiler kemiğin komşularıyla ilişkisinden kaynaklanır. Bir tarafta yanağın düzleşmesi ve yüz asimetrisi, göz çukurundaki kaymaya bağlı çift görme, gözün altından geçen infraorbital sinire basıya bağlı yanak ve üst dudakta uyuşma ve arkın çökmesine bağlı olarak ağzı açmada güçlük en sık görülenlerdir. Şişlik ilk günlerde asimetriyi gizleyebilir, bu yüzden muayene şişlik azaldıktan sonra tekrarlanabilir. Göz hareketlerinde kısıtlılık ya da görmede değişiklik varsa göz değerlendirmesi de gerekir. Bu belirtilerden biriyle başvuran hastada ilk adım, kırığın sınırlarını ve parçaların konumunu gösteren bilgisayarlı tomografidir.

Kırığın Tedavisi ve Sabitleme Noktaları

Elmacık kemiği kırığının tedavisini parçaların yer değiştirip değiştirmediği belirler. Küçük ve yer değiştirmemiş kırıklar cerrahisiz izlenebilir ve kendiliğinden kaynayabilir. Yer değiştirmiş kırıklarda ise kemik parçaları açık redüksiyonla yerine oturtulur ve titanyum plak ile vidalarla sabitlenir; bu işleme internal fiksasyon denir. Kemiğin konumu hem yüz simetrisini hem de ağzın ne kadar açılabileceğini belirlediği için yer değiştirmiş kırıkta cerrahi sık başvurulan yoldur.

Büyük seride tablo buydu. Aynı 468 hastalık seride hastaların %96,6'sı cerrahi olarak tedavi edilmiş ve en çok tercih edilen teknik mini plak osteosentezi olmuştur (PubMed 20677370). Tedaviye kadar geçen ortalama süre 42,7 saatti ve en sık komplikasyon, parçaların tam yerine oturtulamamasına bağlı hafif asimetriydi (PubMed 20677370).

Kaç noktadan sabitleme yapılacağı da sonucu etkiler. İleriye dönük bir CBCT çalışması, tek taraflı kırık nedeniyle açık redüksiyon ve internal fiksasyonla tedavi edilen 50 yetişkini 2, 3 ya da 4 noktadan sabitleme gruplarında izlemiştir (PubMed 37336318). 4 noktadan sabitleme daha simetrik bir yüz sağlamış, ameliyat sonrası kronik sinüzit ise seyrek görülmüştür (PubMed 37336318). Sabitleme noktalarının sayısı kırığın hangi eklem hatlarını tuttuğuna göre ameliyat öncesinde tomografi üzerinden planlanır.

Yer değiştirmiş bir elmacık kemiğinin plaklanması maksillofasiyal cerrahinin alanıdır. Mosdent'te bu işlem, çene kırığı tedavisi kapsamında ve ağız cerrahisi hizmetinin geri kalanıyla birlikte yürütülür.

Estetik ve İmplant Uygulamalarında Zigoma

Zigomatik kemik travma dışında estetik ve protetik amaçlı işlemlerde de ele alınır. Bu işlemler farklı sorunlara yanıt verir ve her birinin kendi değerlendirmesi vardır.

Yanak büyütme, orta yüzün öne çıkıntısını artırmayı amaçlar. Bunun için kemik üzerine yerleştirilen katı implantlar, hyalüronik asit dolguları ya da kişinin kendi yağ dokusunun aktarıldığı yağ grefti kullanılabilir. Dolgular ve yağ grefti yumuşak doku düzeyinde çalışır ve etkileri zamanla azalabilir; katı implant ise cerrahi bir işlemdir ve kalıcı olarak yerleştirilir.

Zigoma küçültme, yanağın yana doğru çıkıntısını azaltarak yüzü inceltmeye yönelik bir yüz konturlama cerrahisidir. Kemiğin kesilip yeniden konumlandırılmasını gerektirdiği için kas bağlantıları ve arkın çiğnemeyle ilişkisi planlamanın merkezinde yer alır.

Zigomatik implantlar ise çiğneme işlevini geri kazandırmaya yöneliktir. Üst çenede kemik kaybı geleneksel diş implantlarının yerleştirilemeyeceği kadar ileri olduğunda, uzun implantlar üst çene yerine elmacık kemiğine sabitlenir. Böylece kemik grefti yapılamayan ya da yapılması istenmeyen bazı hastalarda sabit diş tedavisi mümkün olabilir. Bu uygulama zigomatik kemiğin yoğun ve sağlam yapısından yararlanır; planlaması CBCT ile yapılır ve göz çukuru ile sinüs boşluğuna olan mesafe ayrıntılı ölçülür. Her üç işlemde de zigomatik kemiğin anatomisi, komşu yapılar ve kişinin yüz oranları birlikte değerlendirilir.

Muayenede Değerlendirilen Bulgular

Elmacık bölgesine darbe alan ya da bu bölgede şikayeti olan bir kişide muayene, kemiğin konumunu ve komşu yapıların durumunu birlikte değerlendirir. İlk bakılan şey yüzün iki tarafının simetrisidir; yanakta düzleşme ya da çökme olup olmadığı hem önden hem yukarıdan bakılarak incelenir. Göz çukurunun kenarları ve zigomatik ark parmakla izlenerek basamak ya da hassasiyet aranır.

Ardından işlev soruları gelir. Ağız rahatça açılıp kapanıyor mu, dişler eskisi gibi kapanıyor mu, çiğnerken ağrı var mı sorularının cevabı arkın ve çiğneme kaslarının durumunu gösterir. Göz hareketleri, çift görme ve görme keskinliği kontrol edilir; göz çukuru tabanını tutan bir kırıkta bu bulgular önem kazanır. Yanakta, üst dudakta ve yan burun bölgesinde uyuşma olup olmadığı infraorbital sinirin etkilenip etkilenmediğini gösterir.

Muayene bulguları bilgisayarlı tomografiyle birlikte okunur. Tomografi kırık hatlarının sayısını, parçaların ne kadar yer değiştirdiğini ve hangi eklem hatlarının tutulduğunu gösterir; cerrahisiz izlem ile açık redüksiyon arasındaki kararı ve gerekirse sabitleme noktalarının sayısını bu görüntü belirler. Travma dışı başvurularda, örneğin zigomatik implant ya da estetik bir işlem planlanırken de aynı sorular sorulur ve kemiğin hacmi, komşu boşluklar ile yüz oranları üç boyutlu görüntü üzerinden değerlendirilir.