Alveoloplasti: Protez Öncesi Kemik Şekillendirme

Alveoloplastinin Tanımı ve Amacı

Alveoloplasti, dişleri taşıyan çene kemiği bölümünün, yani alveol kretinin cerrahi olarak yeniden şekillendirilip pürüzsüzleştirilmesidir. Çoğunlukla diş çekimlerinden sonra ya da protez yapılmadan önce uygulanır. İşlemde keskin kemik kenarları, sivri kemik çıkıntıları (spiküller) ve düzensiz konturlar giderilir. Böylece protezin oturacağı yüzey daha dengeli hale gelir ve protezin altında batan ya da yara açan noktalar kalmaz.

Alveoloplasti kemik hacmi eklemez; mevcut kemiğin şeklini değiştirir. Bu nokta onu kemik grefti gibi hacim kazandıran işlemlerden ayırır. İşlemde gerektiği kadar kemik alınır ya da düzeltilir ve kalan kret protez, implantlar ya da diğer restorasyonlar için daha düzgün bir temel oluşturur.

Alveoloplastinin sağladığı yararlar birbirine bağlıdır. Doğru konturlanmış bir kret, tam ya da bölümlü protezin daha dengeli oturmasına ve yerinden daha az oynamasına yardım eder. Pürüzsüz bir kemik yüzeyi, çiğneme ve konuşma sırasında protezin altındaki yumuşak dokuda tahriş ve ağrı oluşmasını azaltır. İyi konturlanmış kemik üzerinde diş eti daha düzgün kapanır ve iyileşme daha dengeli ilerler.

Alveoloplasti, adının az duyulmasına rağmen diş hekimliğinde sık uygulanan bir işlemdir. Özellikle çok sayıda dişin çekildiği ve ardından tam protez yapılacağı hastalarda tedavi planının olağan bir parçasıdır. Çoğu zaman ayrı bir ameliyat olarak düşünülmez, çekimle aynı seansta yapılır ve hasta bunu çekimin bir uzantısı olarak yaşar.

Çekimden Sonra Kretin Değişimi

Diş çekildikten sonra alveol kreti sabit kalmaz, kendiliğinden küçülür ve biçim değiştirir. Dişin kökünü çevreleyen kemik, diş gittikten sonra işlevini yitirir ve zamanla erir. Bu değişim alveoloplastinin neden gerektiğini ve neden ölçülü yapılması gerektiğini birlikte açıklar.

Çekim sonrası kemik ve yumuşak doku değişimini inceleyen bir sistematik derleme, insanlarda yapılan 20 çalışmayı değerlendirmiştir (PubMed 22211303). Çekimden altı ay sonra kretin yatay boyutunda ortalama 3,79 mm, yanak tarafındaki dikey boyutunda ise 1,24 mm azalma bulunmuştur (PubMed 22211303). Kemiğin yeniden açılarak ölçüldüğü insan çalışmalarında altı ayda yatay kemik kaybı %29 ile %63, dikey kemik kaybı %11 ile %22 arasında raporlanmıştır (PubMed 22211303). Aynı derlemeye göre küçülme ilk üç ila altı ayda hızlı ilerlemiş, sonrasında yavaşlayarak sürmüştür.

Bu veri iki pratik sonuç doğurur. Birincisi, kret genişlik olarak yükseklikten daha fazla kaybeder ve bu kayıp düzensiz olabilir. Çekimden sonra kalan sivri kenarlar ve çıkıntılar, küçülen kretin üzerinde daha belirgin hale gelebilir. İkincisi, kret zaten küçüleceği için alveoloplastide kemik gereğinden fazla alınmamalıdır. Şekillendirme, protezin oturması için gereken düzeltmeyle sınırlı tutulur; fazla kemik kaldırmak kret yüksekliğini azaltır ve ileride protez tutuculuğunu ya da implant seçeneğini zorlaştırabilir.

Alveoloplastinin Gerektiği Durumlar

Alveoloplasti, sorun kretin şekli olduğunda gerekir. Pürüzsüz ve dengeli konturlu bir krette buna ihtiyaç duyulmaz. Kararı muayene ve radyografi verir.

İlk durum çoklu diş çekimleridir. Birden fazla diş aynı anda çekildiğinde, dişler arasındaki kemik duvarları ve çekim boşluklarının kenarları düzensiz kalabilir. Bu keskin kenarlar ve kemik çıkıntıları, çekimle aynı seansta düzeltilerek diş etinin düzgün kapanması sağlanır. Bu yaklaşım ikinci bir cerrahi dönemi ve ek iyileşme sürecini ortadan kaldırır.

İkinci durum protez öncesi hazırlıktır. Kret üzerinde keskin çıkıntılar ya da belirgin düzensizlikler varsa protez oynayabilir, belirli noktalara baskı yaparak vuruk alanları ve yaralar oluşturabilir. Bu durumda ölçü aşamasından önce kret şekillendirilir. Çekimlerden uzun süre sonra, protez uyumunda sorun yaşandığında da ayrı bir işlem olarak yapılabilir.

Üçüncü durum başka ağız cerrahisi işlemleriyle birlikte uygulamadır. Alveoloplasti sıklıkla diş çekimleriyle aynı anda yapılır; bu, zaman kazandırır ve toplam iyileşme sürecini kısaltır.

Zamanlama farkı işlem kodlamasına da yansır. Amerikan diş hekimliği işlem kodlamasında çekimlerle aynı randevuda yapılan alveoloplasti kadran başına D7310, daha sonra ayrı bir işlem olarak yapılan alveoloplasti kadran başına D7320 ile kodlanır. Klinik açıdan birleşik yaklaşım daha az cerrahi seans demektir; ayrı yaklaşım ise kret sorunu çekimden sonra fark edildiğinde kullanılır.

Alveoloplasti ile Kemik Grefti Arasındaki Fark

Alveoloplasti ile kemik grefti farklı sorunlara cevap verir ve çoğu zaman birbirinin karşıtı gibi çalışır. Alveoloplasti mevcut kemiği alır ya da düzeltir ve yüzeyi pürüzsüzleştirir. Kemik grefti ise hacmi yetersiz bölgeye yeni kemik ya da kemik yerine geçen bir materyal ekler.

Amaçları bu yüzden ayrışır. Alveoloplasti protez hazırlığı ya da küçük kontur düzeltmeleri için kullanılır; sorun fazla ya da düzensiz kemiktir. Kemik grefti implant desteği ya da ileri kemik kaybının giderilmesi için kullanılır; sorun eksik kemiktir. Bir implantın yerleşeceği bölgede kemik yetersizse greft, bir protezin oturacağı bölgede keskin çıkıntılar varsa alveoloplasti düşünülür.

Zamanlama da farklıdır. Alveoloplasti genellikle çekim sırasında ya da hemen sonrasında yapılır ve diş eti kapandığında kret protez için hazırdır. Kemik grefti ise protez ya da implant aşamasından önce kendi iyileşme süresine ihtiyaç duyar; greftin çevre kemikle kaynaşması için beklenir.

Bazı hastalarda iki işlem aynı planda yer alabilir. Örneğin bir bölgede keskin kemik kenarları düzeltilirken, implant düşünülen başka bir bölgede hacim kazanmak için greft uygulanabilir. Hangi bölgede hangi işlemin gerektiği, radyografi ve tomografi ile kretin yüksekliği ve genişliği ölçülerek belirlenir. Her iki durumda da çekim sonrası kret küçüleceği için plan bu değişimi hesaba katarak kurulur.

İşlemin Aşamaları ve Alet Seçimi

Alveoloplasti, işlemin kapsamına göre lokal anestezi, sedasyon ya da genel anestezi altında yapılır. Birkaç dişin çevresinde sınırlı bir düzeltme için lokal anestezi çoğu zaman yeterlidir; tüm çenenin şekillendirileceği geniş işlemlerde sedasyon düşünülebilir.

İşlemde diş eti dikkatle kaldırılarak kemik yüzeyi görünür hale getirilir. Ağız cerrahı ya da diş hekimi, cerrahi el aletleri ya da döner aletlerle keskin kenarları ve çıkıntıları düzeltir. İşlem sırasında bölge serum fizyolojik ile yıkanır ve kemik tozu temizlenir. Son olarak diş eti yeniden yerine yatırılır ve dikişle kapatılır. Bildirilen işlem süresi, kretin ne kadar şekillendirildiğine bağlı olarak 30 ile 90 dakikadır.

Alet seçimi hastanın işlem sonrası deneyimini etkileyebilir. Piezocerrahi, kemiği ultrasonik titreşimlerle kesen ve yumuşak dokuya daha az zarar vermesi amaçlanan bir yöntemdir. Dişsiz çenesinin iki tarafında kemik çıkıntısı bulunan 35 hastada yapılan bir karşılaştırma çalışmasında, piezocerrahi ile yapılan alveoloplasti geleneksel yönteme göre 2. günde daha düşük ağrı skorları ve 7. günde daha iyi iyileşme skorları vermiştir (PubMed 30693229). Aynı çalışmada geleneksel yöntemde işlem süresi daha uzun bulunmuştur (PubMed 30693229).

Bu sonuç küçük bir hasta grubundan elde edilmiştir ve her vakada piezocerrahinin gerektiği anlamına gelmez. Yöntem seçiminde düzeltilecek kemiğin miktarı, bölgenin sinirlere yakınlığı ve hekimin deneyimi birlikte değerlendirilir.

İyileşme Süreci ve Bakım

Alveoloplasti sonrası rahatsızlık, çoğu hastada rutin bir diş çekimine benzer düzeydedir. Hafif ile orta düzeyde ağrı genellikle reçeteli ya da reçetesiz ağrı kesicilerle kontrol edilir. İlk birkaç gün şişlik ve hafif kanama beklenebilir. Şişliği azaltmak için ilk gün yanağa aralıklı soğuk uygulama yapılabilir.

İlk iyileşme döneminde birkaç gün boyunca ameliyat bölgesiyle çiğnemekten kaçınılır. Temizlik ve ilaç kullanımında hekimin verdiği talimatlara uyulur; ağız ilk gün kuvvetle çalkalanmaz, sonraki günlerde önerilen gargara nazikçe kullanılır. Dikişler genellikle bir ila iki hafta içinde kontrol edilir ya da alınır ve bu randevuda iyileşme değerlendirilir. Çoğu hasta üç ila dört hafta içinde iyileşir; bu süre yaşa, genel sağlık durumuna ve cerrahinin kapsamına göre değişebilir.

Beslenme de iyileşmeyi etkiler. İlk günlerde çorba, yoğurt ve püre kıvamında yumuşak yiyecekler tercih edilir, çok sıcak ve sert yiyeceklerden kaçınılır. Bol sıvı alınır. Kanamayı artırabilecek yorucu fiziksel aktivitelerden ilk günlerde uzak durulur. Sigara, kan akışını azaltarak iyileşmeyi yavaşlattığı için bu dönemde bırakılmalıdır; yumuşak beslenme ile birlikte iyileşmeyi belirgin biçimde etkileyen bakım adımlarındandır.

Protez takılacak hastalarda protezin ne zaman takılacağı da iyileşmeye göre planlanır. Bazı durumlarda çekim ve alveoloplasti sonrası hemen takılan geçici bir protez kullanılır ve kret iyileştikçe astarlanarak uyumu korunur. Kalıcı protezin ölçüsü, kret şeklini büyük ölçüde aldıktan sonra alınır.

Riskler ve Muayenede Değerlendirilenler

Alveoloplastinin riskleri çoğu cerrahi diş işleminde görülenlere benzer. Geçici ağrı, şişlik ve morarma sık görülen etkilerdir ve birkaç gün içinde azalır. Daha seyrek görülen durumlar arasında ameliyat bölgesinde enfeksiyon, sigara içenlerde ve diyabetli kişilerde gecikmiş iyileşme ve cerrahi alanın duyu sinirlerine yakın olduğu durumlarda sinir yaralanması sayılabilir. Sinir yaralanması dudakta ya da çenede uyuşukluk olarak kendini gösterebilir.

Nadir komplikasyonlar da literatürde yer almıştır. Alveoloplasti sonrasında dil altında hava birikmesi, yani sublingual amfizem gelişen bir olgu bildirilmiştir; hastada yüz bölgesi etkilenmemiş, tedaviye yanıt vermiş ve sorunsuz iyileşmiştir (PubMed 33088550). Bu tür komplikasyonlar seyrek olsa da alet seçimi ve diş etinin kaldırılma tekniği bu nedenle dikkatle planlanır.

Kemik kaldırmanın kendisi de bir sınır taşır. Çekim sonrası kret zaten küçüldüğü için, gereğinden fazla kemik almak kret yüksekliğini azaltabilir ve protezin tutuculuğunu zayıflatabilir. Bu yüzden şekillendirme, protezin gerçekten ihtiyaç duyduğu miktarla sınırlı tutulur.

Muayenede cevabı aranan sorular bellidir. Kret üzerinde protezi rahatsız edecek keskin çıkıntı ya da düzensizlik var mı? Çekim planlanıyorsa kaç diş çekilecek ve kret nasıl bir biçim alacak? İleride implant düşünülüyor mu, düşünülüyorsa kemik hacmi yeterli mi? Diyabet, sigara ya da kan sulandırıcı kullanımı gibi iyileşmeyi etkileyecek bir durum var mı? Bu sorular radyografi ve ağız içi muayeneyle cevaplandığında, alveoloplastinin gerekip gerekmediği ve hangi kapsamda yapılacağı somut olarak konuşulabilir.