Azı Dişi İmplantları: Arka Dişler Neden Zor Vakadır?

Azı Dişinin Taşıdığı Yük ve İmplantın Yapısı

Çiğneme yükünün büyük bölümünü ağzın arkasındaki azı dişleri taşır. Bu dişler geniş çiğneme yüzeyleri ve çok köklü yapılarıyla yiyeceği öğütmek için biçimlenmiştir. Bir azı dişinin kaybı kapanışı bozabilir, karşı ve komşu dişlere ek yük bindirebilir ve yemek yemeyi zorlaştırabilir. Diş kaybedilen bölgede çene kemiği zamanla incelir; bu inceleme ileride yapılacak tedavinin seçeneklerini de daraltır.

Azı dişi implantı, eksik arka dişin yerine çene kemiğine yerleştirilen bir vida, bu vidayı dişe bağlayan dayanak parçası ve ağır çiğneme yükünü taşıyacak bir kron ile kurulan sabit bir restorasyondur. Vida çoğunlukla titanyumdan yapılır, metal içermeyen bir seçenek olarak zirkonya vidalar da kullanılır. Kemik zamanla vidanın yüzeyini sarar ve ona kaynar; bu kaynama, yani osseointegrasyon tamamlanmadan üzerine kalıcı kron takılmaz.

Azı bölgesini ön bölgeden ayıran şey yükün büyüklüğüdür. Arka dişler ağızdaki en güçlü ısırma kuvvetlerini karşılar. Doğal azı dişinin kökleri geniş ve kronu yayvandır; implant tek bir vidayla bu yükü karşılamak zorunda olduğu için vidanın çapı, boyu ve açısı dikkatle planlanır. Kronun çiğneme yüzeyi de karşı dişle dengeli temas edecek şekilde düzenlenir. Bu planlama yapılmadığında vida gevşemesi, kron kırığı ya da tutuculuk kaybı gibi teknik olaylar daha olası hale gelir. Arka diş implantının zor vaka sayılmasının nedeni budur: kemik ve yük birlikte hesaplanmadıkça uzun dönem sonuç öngörülebilir olmaz.

Azı Dişi İmplantına Uygun Hastalar

Her hasta otomatik olarak azı dişi implantına uygun sayılmaz, ama ağız ve genel sağlık koşulları elverişliyse hastaların çoğu bu tedavi için değerlendirilebilir. Uygun adayda sağlıklı diş etleri, implantı saracak yeterli çene kemiği yüksekliği ve genişliği beklenir. Sigara kullanmamak ya da tedavi sürecinde bırakmaya istekli olmak iyileşmeyi ve implantın uzun dönem kararlılığını destekler.

Bazı durumlar tedaviyi tümüyle dışlamaz ama dikkatli yönetim gerektirir. Kontrol altındaki diyabet bunlardan biridir; şeker düzeyi izlenerek tedavi planlanır. Diş sıkma ve gıcırdatma, yani bruksizm de implantı tek başına engellemez; ancak arka bölgedeki yükü artırdığı için gece plağı ve daha sık kontrol plana eklenir.

Buna karşılık tedavi edilmemiş diş eti hastalığı, ağızda aktif enfeksiyon ya da kemik iyileşmesi tamamlanmadan planlanan bir yerleştirme implantı geciktirebilir ya da engelleyebilir. Ağız temizliği yetersiz olan, aktif sigara kullanan ya da kontrolsüz sistemik hastalığı bulunan kişilerde başarısızlık riski daha yüksektir. Bu durumların çoğu kalıcı bir engel oluşturmaz; diş eti tedavisi ya da genel sağlığın düzenlenmesi sonrasında hasta yeniden değerlendirilir.

Üst azı dişlerinde ayrıca bir anatomik sınır vardır. Üst çenede azı köklerinin hemen üstünde sinüs boşluğu bulunur ve diş kaybından sonra kemik yüksekliği bu bölgede hızla azalabilir. Yeterli kemik desteği oluşturmak için kemik grefti ya da sinüs tabanını yükselten sinüs lifting işlemi gerekebilir. Alt çenede ise dikkat edilen yapı, çene kemiğinin içinden geçen sinir kanalıdır. Her iki sınır da tomografide ölçülür.

Tek İmplant, İki İmplantlı Köprü ve Kısa İmplant

Tek bir azı dişi eksikse, üzerine kron takılan bağımsız bir implant çoğu zaman ilk düşünülen seçenektir. Komşu dişlere dokunulmaz ve çiğneme o bölgede geri kazanılır. Yan yana iki ya da üç azı dişi eksik olduğunda her diş için ayrı implant yerleştirmek yerine iki implantın üç üyeli bir köprüyü taşıdığı planlar da kullanılır. Bu yaklaşım gereken implant sayısını azaltır; karar yine eksik diş sayısından çok kemik haritasına, implantlar arası mesafeye ve temizlik erişimine göre verilir.

Arka bölgede kemik yüksekliğinin sınırlı olduğu durumlarda iki yol vardır: kemiği dikey olarak artırıp uzun implant yerleştirmek ya da greft yapmadan kısa implant kullanmak. Arka bölgede yapılan 4 randomize çalışmayı birleştiren meta-analizde 265 kısa implant (5 ile 8 mm) ve 274 daha uzun implant karşılaştırılmıştır (PubMed 25216134). Beş yıllık kümülatif sağkalım kısa implantlarda yüzde 93,6, daha uzun implantlarda yüzde 90,3 bulunmuş ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark çıkmamıştır (PubMed 25216134). Başarı, başarısızlık ve komplikasyon oranlarında da anlamlı fark görülmemiştir (PubMed 25216134). Yazarlar yalnızca 4 çalışmanın dahil edildiğini ve bulguların daha uzun takipli çalışmalarla doğrulanması gerektiğini vurgular (PubMed 25216134).

Malzeme seçimi de azı bölgesinde önem kazanır. Titanyum vidalar dayanıklılık ve biyouyumluluk nedeniyle yaygın seçenektir, zirkonya vidalar metal içermeyen bir alternatif sunar. Kronda ise yüksek çiğneme yüküne dayanması için zirkonya ya da metal destekli porselen sık kullanılır. Seçim, karşı dişin yapısına, diş sıkma alışkanlığına ve kronun görünür olup olmadığına göre yapılır.

Çekimle Aynı Gün ya da İyileşme Sonrası Yerleştirme

Azı dişi çekildiğinde implantın ne zaman yerleştirileceği ayrı bir karardır. Bazı vakalarda implant çekimle aynı seansta yerleştirilebilir. Bunun için çekim soketinin duvarları sağlam olmalı, bölgede aktif enfeksiyon bulunmamalı ve implant yerleştirildiği anda yeterli ilk sıkılığa, yani primer stabiliteye ulaşmalıdır. Bu yaklaşım toplam süreyi kısaltabilir ve soketin çevresindeki kemiğin korunmasına yardımcı olabilir.

Azı soketleri ise geniş ve çok köklüdür. Doğal dişin kökleri arasında kalan kemik bölmesi ince olabilir; implantın tutunacağı kemik miktarı çekimden sonra ancak görüntülemeyle netleşir. Bu yüzden koşullar sağlanmadığında soketin önce iyileşmesi beklenir; bu bekleme genellikle 2 ile 8 hafta sürer. Kemik hacmini korumak için çekim sırasında sokete greft malzemesi yerleştirilerek soket koruma yapılabilir. Gecikmiş yerleştirme toplam süreyi uzatır ama implantın oturacağı kemik yatağını daha öngörülebilir hale getirir.

Kararı ezber bir kural vermez; konik ışınlı bilgisayarlı tomografi, yani CBCT görüntüsü verir. Tomografi soket duvarlarının kalınlığını, sinir kanalına ya da sinüse olan mesafeyi ve implantın hangi kemik bölgesinden tutunacağını gösterir. Aynı gün yerleştirme mümkünse bile, ilk sıkılık yeterli değilse üzerine hemen yük bindirilmez ve kemiğin kaynaması beklenir. Enfeksiyonlu bir dişte ise önce enfeksiyonun temizlenmesi ve dokunun iyileşmesi gerekir. Hangi yolun seçileceği muayenede, hastanın beklediği süre ve kemiğin durumu birlikte konuşularak belirlenir.

Tedavinin Adımları ve Süresi

Tedavi ilk muayene ve üç boyutlu görüntülemeyle başlar. CBCT taraması ve dijital ölçülerle kemiğin kalitesi ve hacmi değerlendirilir, gerekiyorsa cerrahi rehber planlanır. Hasarlı azı dişi ağızda duruyorsa çekilir ve yerleştirmenin zamanı önceki bölümde anlatılan ölçütlere göre belirlenir.

Yerleştirme lokal anestezi altında yapılır. Hekim çene kemiğinde vidanın boyuna uygun bir yuva hazırlar, implantı yerleştirir ve ilk sıkılığı tork değeriyle kontrol eder. Bu aşamanın koltuk süresi genellikle 1 ile 2 saattir.

Ardından iyileşme ve osseointegrasyon dönemi gelir. Sorunsuz bir azı dişi vakasında fonksiyonel yüklemeye kadar geçen iyileşme yaklaşık 8 ile 16 hafta sürer. Kemik grefti ya da sinüs lifting uygulandığında iyileşme 4 ile 6 aya uzar. Diyabet gibi sistemik durumlar da süreyi etkileyebilir.

Kaynama tamamlandığında implanta dayanak parçası takılır ve kapanışa göre şekillendirilen kron yerleştirilir. Azı dişinde kronun karşı dişle temas noktaları ayrıca dengelenir, çünkü yeni implant üzerindeki yükün eşit dağılması uzun dönem sorunları azaltır.

İlk taramadan son krona kadar sorunsuz bir vakada toplam süre genellikle 3 ile 5 aydır ve 3 ile 5 randevuya yayılır; her randevu vakanın karmaşıklığına göre yaklaşık 1 ile 2 saat sürer. Kemik grefti ya da sinüs lifting gerektiğinde toplam süre 6 ile 9 ay ya da daha uzun olabilir. Azı dişi tedavisinin ön bölge implantından çoğu zaman daha uzun sürmesinin nedeni bu ek kemik işlemleri ve yükün büyüklüğüdür.

İyileşme Döneminde ve Sonrasında Bakım

Yerleştirmeden sonraki dönem çoğu hastada rahat geçer. İşlem sırasında ağrı hissedilmez; sonrasında iki ila üç gün hafif ya da orta düzeyde sızı ve şişlik beklenen bir tablodur ve çoğu zaman reçetesiz ağrı kesicilerle kontrol edilir. Azı bölgesinde ön dişlere göre daha fazla kemik hazırlığı gerekebildiği için hassasiyet biraz daha belirgin olabilir. Hastaların çoğu kısa sürede günlük işlerine döner, ama iyileşme ilerleyene kadar o tarafla çiğneme sınırlanır. İlk dönemde çorba, yoğurt, ezilmiş sebze gibi yumuşak gıdalar implanta basınç binmesini önler.

Bölgenin temiz tutulması iyileşmenin parçasıdır. İmplant çevresi nazikçe fırçalanır, alkolsüz gargara ya da tuzlu suyla çalkalama enfeksiyonu önlemeye yardımcı olur. İlk haftadan sonra azalmayan, aksine artan ağrı, uzun süren şişlik ya da implant bölgesinde oynama hissi gecikmeden hekime bildirilmesi gereken işaretlerdir.

Kron takıldıktan sonra bakım günlük temizlik ve düzenli kontrollerle sürer. İmplant bir doğal diş gibi fırçalanır, ara yüzleri diş ipi ya da ara yüz fırçasıyla temizlenir. Kontrollerde implant çevresi diş eti, kemik seviyesi, vida sıkılığı ve kapanış değerlendirilir; profesyonel temizlik bu ziyaretlerin parçasıdır.

Diş sıkma ve gıcırdatma olan hastalarda bakımın bir adımı daha vardır. Bruksizm arka bölgeyi daha fazla yükler ve implant üstü tek kronlarda vida gevşemesi zaten 5 yılda kümülatif yüzde 8,8 ile en sık teknik olaydır (PubMed 23062124). Bu nedenle kişiye özel gece plağı, dikkatli kapanış ayarı ve daha kısa kontrol aralıkları çoğu zaman plana eklenir.

On Yıllık Veriler ve İmplant ile Kron Sağkalımı

Azı dişi implantlarının ömrü için yayımlanmış veriler ömür boyu bir izlemden çok yaklaşık on yıla uzanır. Bu verileri okurken iki sayıyı ayırmak gerekir: implantın kemikte kalması ve üzerindeki kronun ağızda kalması. İmplant gövdesi çoğu zaman üzerindeki restorasyondan daha uzun dayanır.

46 çalışmayı birleştiren meta-analizde tek kron taşıyan implantların sağkalımı 5 yılda yüzde 97,2, 10 yılda yüzde 95,2 bulunmuştur (PubMed 23062124). Aynı analizde implant üstü tek kronların sağkalımı 5 yılda yüzde 96,3, 10 yılda yüzde 89,4 olarak hesaplanmıştır (PubMed 23062124). Yani on yıl sonunda implantların büyük çoğunluğu yerinde dururken kronların bir bölümü onarılmış ya da yenilenmiştir.

Uzun dönem kanıt göründüğünden daha sınırlıdır. En az on yıl takip içeren 9 yayını bir araya getiren derleme 421 hastayı ve 527 implantı kapsar (PubMed 27314122). Bu derlemede implant düzeyinde sağkalım yüzde 95,0, orijinal kronların sağkalımı yüzde 89,5 bulunmuştur (PubMed 27314122). Yazarlar implant kaybında 5 ile 10 yıl arasında belirgin bir artış görmediklerini, ama takip sırasında kronun yenilenmesinin düzenli bakımın parçası olarak düşünülmesi gerektiğini belirtir (PubMed 27314122).

Bu veriler tek kron taşıyan implantların genelini anlatır, yalnızca azı bölgesine ait değildir. Azı bölgesinde yükün daha büyük olduğu düşünüldüğünde, kapanış dengesi ve kontrol ziyaretleri kronun ömrünü belirleyen başlıca etkenler arasında yer alır. Bir azı dişi implantında kronun onarımı ya da yenilenmesi bir başarısızlık işareti sayılmaz, uzun dönem bakım planının öngörülen bir parçasıdır.

Riskler ve Komplikasyonlar

Her cerrahi işlemde olduğu gibi azı dişi implantında da riskler vardır; doğru planlamayla bu risklerin çoğu azaltılabilir. Cerrahi aşamada enfeksiyon, gecikmiş iyileşme ve anatomik yapılarla ilgili sorunlar görülebilir. Üst azılarda sinüs boşluğuyla ilişki, alt azılarda sinir kanalına yakınlık bu yapıların başında gelir. Üç boyutlu tomografiyle planlama, implantın bu yapılardan güvenli bir mesafede ve doğru açıda yerleştirilmesini destekler.

Komplikasyonların önemli bir bölümü cerrahiden yıllar sonra, protez tarafında ortaya çıkar. Tek kron taşıyan implantlarda 5 yılda kümülatif vida gevşemesi yüzde 8,8, tutuculuk kaybı yüzde 4,1 ve kaplama malzemesi kırığı yüzde 3,5 olarak bildirilmiştir (PubMed 23062124). Biyolojik tarafta 5 yıllık yumuşak doku komplikasyonu oranı yüzde 7,1, 2 mm ve üzeri kemik kaybı görülen implant oranı yüzde 5,2 olarak hesaplanmıştır (PubMed 23062124). Yazarlar sağkalımın yüksek olmasına karşın teknik, biyolojik ve estetik komplikasyonların sık görüldüğünü vurgular (PubMed 23062124).

Azı dişleri en ağır ısırma kuvvetlerini karşıladığı için kapanış dengelenmediğinde vida gevşemesi, kron çatlaması ya da implantın aşırı yüklenmesi daha olasıdır. Bu risklerin çoğu önlenebilir. Düzenli kapanış kontrolleri implant üzerinde düzensiz gerilme oluşmasını önler, diş sıkan hastalarda gece plağı koruma sağlar, iyi ağız temizliği ve kontrol randevuları implant çevresinde iltihap olasılığını azaltır. Vida gevşemesi ya da kron kırığı gibi teknik sorunlar çoğu zaman onarılabilir ve implantın kaybı anlamına gelmez.

Köprü ve Hareketli Protezle Karşılaştırma

Eksik azı dişinin yerine koyulmasında üç seçenek değerlendirilir: implant, köprü ve bölümlü hareketli protez. Aralarındaki fark, yeni dişin gücünü nereden aldığındadır.

İmplant yükü doğrudan çene kemiğine iletir ve komşu dişlerden bağımsız durur. Çiğneme hissi doğal dişe yakındır ve kemik uyarılmaya devam ettiği için diş kaybından sonra görülen incelmeyi sınırlamaya yardımcı olabilir. Bedeli cerrahi bir aşama ve kemiğin kaynaması için geçen süredir.

Köprü, boşluğun iki yanındaki dişlere yapılan kronları destek olarak kullanır ve aradaki yapay dişi onlara asar. Cerrahi gerektirmez ve daha kısa sürede tamamlanır. Buna karşılık destek dişlerin kaplama kalınlığı kadar küçültülmesini gerektirir ve yapay dişin altındaki kemiğe yük iletmez. Karşılaştırma yalnızca yıl hesabıyla yapılmaz; tek kron taşıyan implantların on yıllık sağkalımı yüzde 95,2, kronların sağkalımı yüzde 89,4 olarak bildirilmiştir (PubMed 23062124). Komşu dişler zaten büyük dolgulu ya da kaplama gerektirecek durumdaysa ya da kemik hacmi implant için yetersizse köprü makul bir seçenek olabilir.

Bölümlü hareketli protez takılıp çıkarılan bir apareydir. Cerrahi gerektirmez ve dişlere en az müdahaleyle yapılır, ama çiğneme sırasında sabit seçenekler kadar kararlı durmaz, ağızda hacimli hissedilebilir ve zaman içinde ayarlama gerektirebilir. Altındaki kemik zamanla incelmeye devam eder ve bu da protezin oturuşunu değiştirir.

Hangi seçeneğin uygun olduğunu kemik durumu, komşu dişlerin sağlığı, diş sıkma alışkanlığı ve hastanın beklediği süre birlikte belirler. Kısa dönemde kolay görünen bir seçenek uzun dönemde daha çok yenileme gerektirebilir; bu yüzden karar tek bir ölçüte göre verilmez.

Muayenede Kararı Belirleyen Bulgular

Azı dişi implantı planlanırken kararı belirleyen sorular muayenede ve tomografide cevaplanır. Eksik dişin bulunduğu bölgede implant için yeterli kemik yüksekliği ve genişliği var mı; üst çenede sinüs tabanı, alt çenede sinir kanalı vidanın boyunu ne kadar sınırlıyor; kemik yetersizse greft ya da sinüs lifting mi, yoksa kısa implant mı daha uygun. Diş henüz çekilmediyse soket duvarlarının durumu ve bölgede enfeksiyon bulunup bulunmadığı, implantın çekimle aynı gün mü yoksa iyileşmeden sonra mı yerleştirileceğini belirler.

Genel sağlık ve alışkanlıklar da aynı değerlendirmenin parçasıdır. Diyabetin kontrol düzeyi, sigara kullanımı, diş eti hastalığı öyküsü ve diş sıkma ya da gıcırdatma, hem iyileşme süresini hem de sonrasındaki bakım planını değiştirir. Birden fazla azı dişi eksikse kaç implantın gerektiği ve implantların tek tek kronlar mı yoksa bir köprü mü taşıyacağı da kemik haritasına göre konuşulur.

Tedavi planında her adımın açıkça yazılması yerinde olur: görüntüleme, varsa çekim ve soket koruma, greft ya da sinüs lifting, implant yerleştirme, iyileşme süresi, dayanak ve kron. Sterilizasyon düzeni ve tedavi sonrası kontrol takvimi de plana dahil edilmesi gereken başlıklardır. Bu cevaplar netleştiğinde azı dişi implantının size uygun olup olmadığı, kaç randevu ve ne kadar süre gerektireceği ve uzun dönemde hangi bakımı isteyeceği somut olarak konuşulabilir. Her vaka farklıdır; bu soruların cevabını kişiye özel muayene ve üç boyutlu tarama verir.