Yirmilik Diş Enfeksiyonu: Belirtileri, Nedenleri, Tedavisi ve Ne Zaman Çekilmelidir?

Yirmilik Diş Enfeksiyonu ve Perikoronitis

Yirmilik dişler ağızda en son süren dişlerdir ve çene arkasında ağrı ya da şişlikle diş hekimine başvuran pek çok kişinin şikayeti bu dişlerden çıkar. Yirmilik diş enfeksiyonu çoğu zaman perikoronitistir. Perikoronitis, kısmen sürmüş yirmilik dişin tacını örten diş eti kapağının altında yemek artığı ve bakteri birikmesiyle gelişen iltihaptır. Kapak dişin üstünde küçük bir cep oluşturur, bu cebin içine fırça ve diş ipi ulaşmaz, birikinti orada kalır ve diş eti kızarıp şişer.

Tablonun ne kadar yaygın olduğunu Türkiye'den bir seri gösteriyor. Alt yirmilik dişleri değerlendirilmek üzere başvuran hastaların incelendiği geriye dönük çalışmada 832 sürmemiş alt yirmilik dişin 557'si (%66,9) kısmen sürmüş, 275'i (%33,1) tamamen gömülü bulundu (PubMed 17823674). Aynı seride en sık saptanan patoloji 142 hastada görülen perikoronitis oldu (PubMed 17823674). Hastaların üçte ikisi 20 ile 29 yaş arasındaydı ve sürmemiş alt yirmilik diş bu yaş grubunda en yaygındı, yaş ilerledikçe oran düşüyordu (PubMed 17823674).

Aynı çalışma yirmilik dişin çoğu zaman sessiz kaldığını da gösteriyor. Dişlerin 521'i (%62,6) hiçbir belirti vermemiş, 311'i (%37,4) belirtiyle birlikte görülmüştü (PubMed 17823674). Bu yüzden ağrı yapmayan bir yirmilik diş de röntgende konumu bilinmesi ve kontrollerde izlenmesi gereken bir diştir.

Enfeksiyonun Nedenleri ve Gömük Yirmilik Diş

Yirmilik dişler, yani üçüncü büyük azılar, çoğu insanda sürmek için yeterli yer bulamaz. Çene yapısı dişin çıkacağı alanı daralttığında diş tam çıkamayabilir, yana yatık sürebilir, diş eti altında ya da tamamen kemik içinde kalabilir. Bu durumların hepsine gömük yirmilik diş denir. Muayene ve röntgen kayıtlarında alt yirmilikler 38 ve 48, üst yirmilikler 18 ve 28 numarasıyla geçer; bu numaralar FDI iki haneli sisteminin çeyrek ve sıra mantığından gelir (PubMed 38350802).

Enfeksiyona yol açan ilk etken kısmi sürmedir. Diş kısmen çıktığında üstünde bir diş eti kapağı kalır ve kapağın altı günlük bakımla temizlenemez. Yukarıdaki seride belirti veren dişlerin 228'i kısmen sürmüş dişlerdi, 83'ü ise öteki gruptandı (PubMed 17823674). Kapak her lokmada biraz daha artık tutar, bakteri çoğalır ve iltihap yerleşir.

İkinci etken temizlik güçlüğüdür. Ağzın en arka bölgesi fırçanın açıyla ulaştığı, diş ipinin zor geçtiği bir alandır. Yarım sürmüş dişin çevresinde kalan yemek artığı ağız kokusunu ve diş eti iltihabını birlikte başlatır.

Üçüncü etken dişin kendi konumudur. Yana yatık bir yirmilik diş komşu ikinci büyük azının arka yüzüne dayanır ve iki diş arasında temizlenemeyen bir boşluk oluşur. Gömük yirmilik dişlerle ilişkilendirilen değişiklikler arasında perikoronitis, kök erimesi, diş eti ve kemik hastalığı, çürük, kist ve tümör oluşumu sayılır (PubMed 32368796). Bunların hepsi her dişte görülmez, ama dişin neden izlenmesi gerektiğini açıklar.

Belirtiler ve Aynı Gün Başvuru Gerektiren Tablolar

Yirmilik diş enfeksiyonu genellikle çene arkasında zonklayan bir ağrı ve diş etinde kızarıklıkla başlar. Ardından şişlik, ağız açmada zorlanma, çiğnerken ağrı, kötü ağız kokusu ve ağızda kötü tat eklenebilir. Ağrı çoğu zaman kulağa ve boğaza vurur, bu yüzden kulak ağrısı ya da boğaz ağrısı sanılabilir. Yutkunurken zorlanma da ilk günlerde görülebilen bir belirtidir. Türkiye'deki seride hastaların en sık şikayeti ağrı ve şişlikti (PubMed 17823674).

İltihap diş eti kapağıyla sınırlı kaldığında tablo yerel tedaviyle yönetilebilir. Enfeksiyon çevre dokulara ilerlediğinde ise belirtiler değişir. Ateş, çene altında lenf bezlerinin şişmesi ve yüzün dışarıdan görülen şişliği ileri enfeksiyonun işaretleridir. Tedavi edilmeyen enfeksiyon boyuna ve ağız tabanına, üst çenede sinüslere yayılabilir, çene kemiğinde iltihaba ve daha nadir olarak tüm vücudu etkileyen bir enfeksiyona dönüşebilir.

Bazı belirtiler beklemeye izin vermez ve aynı gün başvuru gerektirir. Yüzde ya da çene altında hızla büyüyen şişlik, ateş, yutkunmada belirgin güçlük ve ağzın neredeyse hiç açılamaması bu gruptadır. Nefes almada zorlanma eklenirse acil servise gidilir. Bu belirtiler enfeksiyonun diş çevresinden çıkıp çevre dokulara ilerlediğini gösterir ve tedavinin geciktirilmemesi gerekir.

Kısmen sürmüş dişlerde enfeksiyon ataklar halinde tekrar etme eğilimindedir. Ağrı birkaç gün sonra hafifleyebilir, ama kapak yerinde durduğu sürece bir sonraki atak için koşullar sürer. Bu yüzden tedavi kararında ağrının şiddeti kadar yılda kaç atak yaşandığı da hesaba katılır.

Yirmilik Diş Eti Şişmesi ve Yüz Şişliği

Yirmilik diş eti şişmesi çoğunlukla kısmen sürmüş yirmilik dişin üstündeki diş eti kapağında gelişen iltihabın, yani perikoronitisin belirtisidir. Orta Anadolu'da gömük yirmilik dişi bulunan 705 hastanın incelendiği çalışmada en sık iki yakınma ağrı (272 hasta, %39) ve perikoronitis (188 hasta, %27) olmuş, lenf bezi şişmesi ve ağız açmada kısıtlılık da kaydedilen belirtiler arasında yer almıştır (PubMed 26566129). Aynı çalışmada perikoronitis erkeklerde daha sık görülmüş, erkek hastaların %30'unda saptanmıştır (PubMed 26566129).

Şişliğin ne kadar yayıldığı dişin konumuyla ilişkili bulunmuştur. Perikoronitisli hastalarda alt yirmilik dişin konumunu Pell ve Gregory sınıflamasıyla inceleyen kesitsel çalışmada, IIA konumundaki dişlerde ödem ve kızarıklığın yayılımı daha geniş, ağız sağlığına bağlı yaşam kalitesi daha kötü bulunmuştur (PubMed 32617697).

Diş eti kapağıyla sınırlı şişlikte ilk adım çoğu zaman bölgenin klinikte temizlenmesidir. Perikoronitis tedavisine ilişkin kanıta dayalı önerileri derleyen çalışma yerel tedaviyi antibiyotiğe tercih etmekte ve antibiyotiği ağır tablolara ayırmaktadır; aynı çalışmada diş hekimlerinin yaklaşık %75'inin perikoronitiste antibiyotik yazdığı bildirilmiştir (PubMed 34202699). Perikoronitiste sistemik antibiyotiğin şişlik ve ağrı üzerindeki etkisini sınayan kontrollü bir çalışma ise bulunmamaktadır (PubMed 35781706).

Yüze ya da çene altına yayılan şişlik, ateş ve yutkunma güçlüğü tablonun diş eti kapağıyla sınırlı kalmadığını gösterir. Bir yıl içinde yirmilik dişe bağlı komplikasyonla hastaneye yatırılan 21 hastanın incelendiği çalışmada 18 derin doku enfeksiyonu saptanmış, komplikasyonların 6'sı perikoronitisten kaynaklanmıştır (PubMed 15372323).

Antibiyotiğin Yeri ve Sınırı

Tedavi enfeksiyonun hangi aşamada olduğuna göre değişir. İlk aşamanın amacı iltihabı kontrol altına almaktır. Hekim diş eti kapağının altını antiseptik solüsyonla yıkar, biriken artığı temizler ve gerekiyorsa karşı çenedeki dişin kapağa çarpmasını azaltacak küçük bir düzeltme yapar. Evde ılık tuzlu su ya da antiseptik gargarayla çalkalama ve bölgenin yumuşak fırçayla temizlenmesi bu aşamayı destekler.

Ateş, yayılan şişlik ya da lenf bezi tutulumu varsa antibiyotik tedavisi eklenir. Antibiyotik iltihabı geriletir ve akut dönemi güvenle geçirmeye yarar. Buna karşılık diş eti kapağını ortadan kaldırmaz ve dişin konumunu değiştirmez. Kapağın altındaki cep yerinde kaldığı için birikinti yeniden oluşur ve atak ilaç bittikten sonra tekrar edebilir. Belirti vermeyen bir yirmilik diş için antibiyotik kullanılmaz, çünkü tedavi edilecek bir enfeksiyon yoktur.

Bu nedenle ilaçla dinen ağrı sorunun çözüldüğünü göstermez. Atak geçtiğinde yapılması gereken, dişin röntgende konumuna, sürme ihtimaline ve atak sayısına bakarak kalıcı karara varmaktır. Diş tam sürebilecek konumdaysa ve kapak küçükse izlem düşünülebilir. Diş sürme yolunu bulamayacak durumdaysa ya da ataklar tekrar ediyorsa çekim konuşulur.

Antibiyotiğin rastgele ve kısa süreli kullanımı ayrıca direnç gelişimine katkı yapar ve bir sonraki atakta ilacın etkisini azaltabilir. Hekimin önerdiği doz ve süreye uymak, ağrı geçti diye ilacı erken bırakmamak bu yüzden önemlidir. Antibiyotik akut dönemin aracıdır, kalıcı kararın yerini tutmaz.

Yirmilik Diş Çekimi ve İyileşme Süreci

Tekrarlayan enfeksiyonda kalıcı çözüm çoğu zaman yirmilik diş çekimidir. Akut iltihap geçtikten sonra yapılması tercih edilir, çünkü iltihaplı dokuda hem anestezi daha zor etki eder hem de iyileşme uzar. Çekimden önce panoramik röntgen, gerektiğinde üç boyutlu tomografi ile dişin kökleri ve alt çenedeki sinir kanalıyla ilişkisi değerlendirilir.

Gömük dişlerde işlem lokal anestezi altında yapılır. Diş eti açılır, dişin üstündeki kemik gerekiyorsa kaldırılır, diş tek parça ya da bölünerek çıkarılır, bölge temizlenir ve dikiş atılır. İşlem genellikle 20 ile 30 dakika sürer. Süreyi belirleyen dişin gömülülük derecesi, kök şekli ve alt çene kanalıyla olan komşuluğudur. Yoğun kaygı yaşayan hastalarda sedasyon seçeneği de konuşulabilir.

Kök gelişimi cerrahi zorluğu etkileyen etkenlerden biridir. Türkiye'deki seride 832 dişin 582'sinde (%69,9) kök gelişimi tamamlanmış, 177'sinde (%21,2) kökün üçte ikisi, 73'ünde (%8,9) üçte biri oluşmuştu (PubMed 17823674). Kökü tamamlanmış dişlerde kök uçları kemiğe ve sinir kanalına daha yakın olabilir, bu da planlamayı önemli kılar.

İlk 3 gün hafif ağrı ve şişlik beklenen bir tablodur. Soğuk uygulama, önerilen ağrı kesici, yumuşak ve ılık beslenme ve ilk gün bölgeyi rahat bırakmak iyileşmeyi kolaylaştırır. Pıhtının yerinden oynamaması için pipetle içmekten, sert çalkalamaktan ve sigaradan uzak durulur. İyileşme genellikle 1 hafta içinde belirginleşir. Ağrı üçüncü günden sonra artıyorsa ya da ateş çıkıyorsa kontrole gidilir.

Çekim Kararını Belirleyen Bulgular

Her yirmilik diş çekilmez. Belirti veren, tekrarlayan perikoronitis geçiren, çürüyen, komşu dişe zarar veren ya da çevresinde kist gelişen yirmilik dişte çekim endikasyonu doğar. Tedavi edilmeyen ve yerinde bırakılan sorunlu bir diş, komşu ikinci büyük azının arka yüzünde çürüğe, diş eti ve kemik kaybına ve kist gelişimine zemin hazırlayabilir.

Belirtisiz ve hastalıksız gömük yirmilik dişte tablo farklıdır. Bu dişlerin önleyici amaçla çekilmesini ağızda bırakılmasıyla karşılaştıran Cochrane derlemesi uygun yalnız iki çalışma bulabilmiş ve kanıtı düşük ile çok düşük kesinlikte değerlendirmiştir (PubMed 32368796). Aynı derlemeye göre bu dişin ağızda kalması uzun dönemde komşu ikinci büyük azıda periodontitis riskini artırıyor olabilir, ancak bu bulgunun kesinliği çok düşüktür (PubMed 32368796). Derleme, dişin bırakılmasına karar verildiğinde düzenli aralıklarla klinik değerlendirme önerir ve cerrahi ileri yaşta yapıldığında ameliyat sonrası komplikasyon, ağrı ve rahatsızlık riskinin arttığını not eder (PubMed 32368796).

Karar tek bir ölçüte bağlanmaz, muayenede birkaç sorunun cevabı birlikte okunur. Son bir yılda kaç perikoronitis atağı yaşandı? Diş röntgende tam sürebilecek konumda mı, yoksa yana yatık ya da kemik içinde mi? Komşu ikinci büyük azıda çürük ya da kemik kaybı başlamış mı? Kökler alt çenedeki sinir kanalına ne kadar yakın? Dişin çevresinde kist ya da genişlemiş bir boşluk görülüyor mu? Bu cevaplar netleştiğinde çekim, izlem ya da önce enfeksiyonun kontrolü seçeneklerinden hangisinin uygun olduğu, işlemin nasıl planlanacağı ve iyileşmenin ne kadar süreceği size özel olarak konuşulabilir.