Çekilmesi Gereken Diş Çekilmezse Ne Olur?

Çekilmesi Gereken Diş ve Kararın Dayanağı

Çekilmesi gereken diş, ağızda kalmasının fayda yerine zarar ürettiği noktaya gelmiş diştir. Bu karar tek bir ağrı atağına bakılarak verilmez; klinik muayene ile periapikal ya da panoramik röntgen birlikte okunur. Çekim gündeme geldiğinde tablo çoğunlukla birkaç kalıptan birine uyar. Çürük sinire ve kök ucuna kadar ilerlemiş, kalan diş dokusu bir dolguyu ya da kaplamayı taşıyamayacak kadar azalmışsa kanal tedavisi de dişi kurtarmaya yetmeyebilir. Kök ucunda apse oluşmuş, çevre kemik erimeye başlamış ve enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa diş enfeksiyonun kaynağı olarak kalır. Kök seviyesinden kırılan diş restorasyonla onarılamaz. İleri diş eti hastalığında kemik desteğini yitirip sallanan diş ağızda tutulamaz. Gömük ya da yarı gömük yirmilik diş enfeksiyon, çürük ya da komşu dişte hasar yapıyorsa çekim gündeme gelir; gömük dişlerde işlem 20'lik diş çekimi protokolüyle yapılır.

Bu tabloların dışında önce dişi koruyacak seçenekler konuşulur, çünkü kurtarma şansı gerçek bir şanstır. İsveç'te kanal dolgusu yapılmış 449 dişin yirmi yıl izlendiği çalışmada dişlerin yüzde 65'i ağızda kalmıştır (PubMed 26139565). Aynı çalışma kararın öbür yüzünü de gösteriyor. Başlangıçta kök ucu iltihabı bulunup izlem boyunca tedavi edilmeyen dişlerin yüzde 57'sinde lezyon yirmi yıl sonra hala duruyordu (PubMed 26139565). Sessiz bir iltihap yıllarca yerinde kalabiliyor ve bu sürede çevresindeki kemikle birlikte ilerliyor. Çekim kararı çıkan dişler ağız, diş ve çene cerrahisi bölümünde ele alınır. Karar, dişin kurtarılabilirliği ile ağızda kalmasının getireceği yük birlikte tartılarak verilir.

Enfeksiyonun Kemiğe ve Yumuşak Dokulara Yayılması

Çekilmesi gereken diş çoğu zaman iltihaplıdır ve bu iltihap kendiliğinden gerilemez. Kök ucundaki enfeksiyon önce çevresindeki çene kemiğini eritir, sonra yumuşak dokulara, komşu dişlerin çevresine ve üst çenede sinüs boşluklarına doğru ilerleyebilir. Bu sürecin bir aşamasında diş apsesi oluşabilir. Şiddetli ağrı, yüzde şişlik, ateş ve ağız açmada zorluk apsenin tipik belirtileridir ve apse ihmal edilmeden değerlendirilmesi gereken bir durumdur.

Enfeksiyon tek bir bölgede kalmayabilir. Ağır diş kaynaklı enfeksiyon nedeniyle hastaneye yatırılan 1.077 hastanın on yıllık kayıtlarında vakaların yüzde 42,9'unda iki ya da daha fazla anatomik boşluk tutulmuş, bu vakaların yüzde 37,3'ü ağız tabanını içermiştir (PubMed 26046244). Ağız tabanına inen enfeksiyon solunum yolunu daraltabildiği için ayrı bir risk taşır.

Bu tablonun uç noktası da kayıtlıdır. Sekiz yıllık bir seride diş kaynaklı enfeksiyon nedeniyle 814 hasta yatarak cerrahi tedavi görmüş, bunların 14'ünde (yüzde 1,7) ameliyat sonrası yoğun bakım gerekmiş ve bir hasta kaybedilmiştir (PubMed 25555896). Bu oranlar düşüktür, ama her biri başlangıçta tek bir dişten çıkan bir enfeksiyondur.

Antibiyotik bu tabloda yardımcı bir araçtır. İltihabı bir süre baskılar, ağrıyı ve şişliği azaltabilir; kaynak diş ağızda kaldığı sürece ilaç bittikten sonra tablo geri dönebilir. Aynı hastane serisinde tedavi her hastada apsenin açılıp boşaltılmasıyla yürütülmüş, damar yolundan verilen antibiyotik buna eşlik etmiştir (PubMed 25555896). İlaç cerrahinin yerini tutmaz, yanında durur ve kaynağın ortadan kaldırılmasına zaman kazandırır.

Kemik Kaybı ve Sonraki İmplant Planı

İltihaplı diş ağızda kaldıkça çevresindeki kemik erir ve bu kayıp, çekimden sonra yapılacak tedavinin sınırlarını belirler. Diş çekildikten sonra boşluğu sabit bir dişle kapatmanın yollarından biri implant tedavisidir ve implant, yerleştirileceği kemiğin yeterli yükseklikte ve genişlikte olmasına ihtiyaç duyar.

Kemik sağlıklı bir çekimden sonra da bir miktar küçülür. Yirmi çalışmayı birleştiren sistematik derlemede çekim bölgesinde ilk altı ayda yatay boyut ortalama 3,79 mm, yanak tarafında dikey boyut 1,24 mm azalmıştır (PubMed 22211303). Aynı derleme küçülmenin büyük kısmının ilk 3 ile 6 ay içinde hızla gerçekleştiğini, sonrasında yavaşladığını bildirir (PubMed 22211303). Bekleme süresince enfeksiyonun erittiği kemik bu doğal küçülmenin üstüne eklenir. Bu durumda implant öncesinde kemik grefti gerekebilir, tedaviye bir aşama eklenir ve toplam süre uzar.

Alt çenedeki gömük yirmilik diş kemiğin mekanik dayanımıyla da ilişkilidir. Yedi çalışmayı birleştiren meta-analizde alt çene kırığı geçiren hastalarda yirmilik diş bulunması açı bölgesinde kırık riskini 1,90 kat artırmış, risk derin yerleşimli dişlerde daha yüksek bulunmuştur (PubMed 29459187). Bu bulgu her gömük dişin çekilmesi gerektiği anlamına gelmez. Bir darbe sonrasında çene kırığı riskini değerlendirirken hekimin baktığı etkenlerden biridir. Gömük dişin çekim kararı yine belirtilere, dişin konumuna ve komşu dişe etkisine göre verilir.

Komşu Dişler, Diş Eti ve Günlük Belirtiler

Çekilmesi gereken diş zararını kendi sınırında tutmaz. Derin çürük ya da kırık bir dişin kenarında biriken plak, yanındaki dişin temas yüzeyinde yeni çürük başlatabilir. İltihaplı kök çevresindeki kemik kaybı komşu dişin desteğini de azaltabilir ve bölgede diş eti hastalığını besler. Bu yüzden ertelenen tek bir diş zamanla birden fazla dişin tedavisini gerektirebilir.

Günlük yaşamda hissedilen belirtiler de zamanla değişir. Başta hafif olan ağrı, gece uykudan uyandıran, kulağa ve başa vuran, ağrı kesiciyle geçmeyen bir hal alabilir. Ağrının kesilmesi iyileşme anlamına gelmeyebilir; dişin siniri tümüyle canlılığını yitirdiğinde ağrı azalabilir ve iltihap kök ucunda sessizce sürer. İltihaplı dişler sürekli ağız kokusuna ve ağızda kötü ya da metalik bir tada yol açabilir, bu da sosyal yaşamı etkiler.

Üst arka dişlerin kökleri sinüs tabanına yakındır. Bu dişlerde çekim ertelendiğinde enfeksiyon sinüse ilerleyebilir ve kronik sinüzit gelişebilir. Hasta şikayetini burun ya da sinüs sorunu gibi yaşar, kaynağı ise dişte durur.

Ağız içi enfeksiyonun ağızla sınırlı kalmayabileceği de bilinir. Kalp hastalıkları, gebelik ve bağışıklık sistemiyle ağız enfeksiyonları arasındaki ilişki araştırılmaktadır; diyabet kontrolü ile diş eti sağlığı arasındaki bağ da ayrıca incelenir. Yukarıdaki hastane serisinde yoğun bakım gereken hastaların hepsinde bilinen risk faktörleri bulunuyordu (PubMed 25555896). Genel sağlık sorunu olan kişide diş kaynaklı enfeksiyonu erken ele almak bu yüzden daha fazla önem taşır.

Aynı Gün Başvuru Gerektiren Belirtiler

Bazı belirtiler bekleme payı bırakmaz. Yüzde ya da boyunda şişlik, ateş, şiddetli zonklayan ağrı, ağız açamama ve yutkunma güçlüğü varsa aynı gün bir diş hekimine başvurulmalıdır. Bu belirtiler enfeksiyonun dişin çevresinden çıkıp komşu dokulara yayıldığını düşündürür. Yutkunma güçlüğü ve dil altında şişlik ağız tabanının tutulduğunu gösterebilir ve solunum yolu açısından hızlı değerlendirme gerektirir.

Bu tabloda ilk adım çoğu zaman enfeksiyonun kontrol altına alınmasıdır. Apse varsa boşaltılır, gerekirse antibiyotik başlanır ve kaynak dişin çekimi ya da tedavisi planlanır. Şişliğin yaygın olduğu durumlarda hastane koşullarında cerrahi drenaj gerekebilir. Sekiz yıllık hastane serisinde bu tür yatarak cerrahi tedavi gören hastalar, kliniğin o dönemde tedavi ettiği tüm hastaların yüzde 4'ünü oluşturuyordu (PubMed 25555896).

Ağrının olmaması da tablonun sorunsuz olduğunu göstermez. Kronik apse ve kemik erimesi uzun süre sessiz ilerleyebilir ve çoğu zaman ancak röntgende görülür. Hekimin çekim ya da tedavi önerdiği bir dişte belirtiler kaybolduysa kontrol röntgeni, lezyonun gerileyip gerilemediğini gösterir. Beklemeye karar vermek ancak bu görüntüye dayanarak mümkün olur ve bekleme süresi boyunca düzenli kontrol gerekir. Bu kontroller aksadığında sessiz ilerleyen bir lezyon, bir sonraki başvuruda yukarıdaki acil belirtilerle ortaya çıkabilir.

Çekim Günü, İyileşme ve Boşluğun Planlanması

Diş çekimi lokal anestezi altında yapılır; kaygısı yüksek hastalarda ve gerekli durumlarda sedasyon da planlanabilir. Anestezi etkisini gösterdikten sonra işlem sırasında ağrı hissedilmez, yalnız basınç duyulabilir. Gömük ya da kökü kırık dişlerde işlem cerrahi çekim olarak planlanır ve süre uzar.

İyileşmeyi destekleyen önlemler basittir. Çekimden sonraki ilk gün tükürmemek, pipet kullanmamak ve sigara içmemek, oluşan kan pıhtısının yerinde kalmasına yardım eder. Ağız hijyenine çekim bölgesini zorlamadan devam edilir, hekimin verdiği ilaç ve kontrol önerilerine uyulur. İlk günlerde hafif ağrı ve şişlik beklenen bir tablodur; artan ağrı, kötü koku ya da ateş kontrol gerektirir.

Çekimden sonra boşluk ayrıca değerlendirilir. Eksik dişin yeri boş bırakıldığında yandaki dişler boşluğa doğru kayabilir, karşı çenedeki diş uzayabilir ve kapanış bozulabilir. Boşluğu kapatmak için implant, köprü ya da hareketli protez seçenekleri vardır; hangisinin uygun olduğu kemiğin durumuna, komşu dişlere ve hastanın beklentisine göre belirlenir. Zamanında yapılan çekim, soketin daha az yıkımla iyileşmesine ve protez planının daha yalın kalmasına imkan verir. Muayenede konuşulacak başlıca konular dişin kurtarılma şansı, röntgende görülen kemik kaybı, çekimin basit ya da cerrahi olacağı ve boşluk için uygun seçeneklerdir.